Mengidentifikasi Penyebab dan Memilih Regimen Obat Baru
Kegagalan pengobatan HIV terjadi ketika ditentukan bahwa obat antiretroviral Anda tidak dapat mencapai tujuan terapi - yaitu penekanan aktivitas virus HIV atau pemulihan fungsi kekebalan untuk mencegah infeksi oportunistik . Kegagalan pengobatan dapat diklasifikasikan sebagai virologi (berkaitan dengan virus), imunologi (berkaitan dengan sistem kekebalan), atau keduanya.
Ketika kegagalan pengobatan terjadi, langkah pertama adalah mengidentifikasi faktor atau faktor yang mungkin berkontribusi pada kegagalan, yang mungkin termasuk:
- Kepatuhan obat yang tidak optimal
- Resistensi obat yang didapat
- Kegagalan pengobatan sebelumnya
- Ketaatan yang buruk terhadap pembatasan makanan
- Jumlah CD4 sebelum perawatan yang rendah
- Koinfeksi (seperti hepatitis C atau tuberkulosis)
- Interaksi obat-obat
- Masalah dengan penyerapan atau metabolisme obat
- Efek samping obat, yang dapat memengaruhi kepatuhan
- Depresi atau penggunaan zat yang tidak diobati, yang juga dapat memengaruhi kepatuhan
Kegagalan virologi
Kegagalan virologi didefinisikan sebagai ketidakmampuan untuk mencapai atau mempertahankan viral load HIV kurang dari 200. Ini tidak berarti bahwa orang tersebut harus segera mengubah terapi jika viral load turun di bawah 200. Ini hanya berfungsi sebagai ukuran dimana dokter dapat membuat penilaian klinis yang terinformasi setelah kepatuhan pasien dan pemberian dosis dijamin.
Demikian pula, definisi seharusnya tidak menyarankan bahwa hal itu dapat diterima untuk mempertahankan penekanan virus yang kurang optimal. Bahkan viral load "tidak terdeteksi" (yaitu, 50-199) harus menjadi perhatian, dengan penelitian terbaru menunjukkan bahwa aktivitas viral tingkat rendah yang persisten selama periode enam bulan dapat meningkatkan risiko kegagalan virologi dalam satu tahun. sekitar 400%.
(Sebaliknya, kadang-kadang virus "blip" umumnya tidak memprediksi kegagalan virologi.)
Kepatuhan obat yang tidak adekuat dan resistansi obat yang didapat saat ini dianggap sebagai dua penyebab utama kegagalan virologi, terutama pada terapi lini pertama. Menurut penelitian, rata-rata satu dari empat pasien akan mengalami kegagalan akibat ketidakpatuhan, sementara antara 4% dan 6% pasien akan gagal karena resistansi obat yang didapat.
Jika ketidakpatuhan merupakan jantung dari kegagalan, penting bagi dokter dan pasien untuk mengidentifikasi penyebab yang mendasari. Dalam banyak kasus, penyederhanaan terapi (misalnya, mengurangi beban pil, frekuensi pemberian dosis) dapat membantu meminimalkan hambatan fungsional terhadap kepatuhan. Masalah penyalahgunaan emosi atau substansi juga harus diatasi, dengan rujukan yang dibuat ke pusat perawatan atau konselor dukungan, jika diperlukan.
Bahkan jika kegagalan virologi dikonfirmasi dengan cara pengujian resistansi genetik , penting untuk memperbaiki masalah kepatuhan sebelum bergerak maju dengan terapi baru. Kecuali kepatuhan ditujukan sebagai aspek berkelanjutan dari manajemen HIV, kemungkinan kekambuhan berulang akan tinggi.
Mengubah Terapi Setelah Kegagalan Virologi
Kegagalan virologi berarti bahwa sub-populasi virus dalam "kumpulan virus" pasien resisten terhadap satu atau beberapa agen obat.
Jika dibiarkan tumbuh, virus yang resistan akan membangun resistansi terhadap resistensi sampai terjadi kegagalan multi-obat.
Jika resistensi obat dicurigai dan viral load pasien di atas 500, tes ketahanan genetik dianjurkan . Pengujian dilakukan baik saat pasien masih mengambil rejimen yang gagal atau dalam waktu empat minggu setelah penghentian terapi. Ini, bersama dengan tinjauan riwayat pengobatan pasien, akan membantu mengarahkan pilihan terapi yang bergerak maju.
Setelah resistensi obat dikonfirmasi, penting untuk mengubah terapi sesegera mungkin untuk mencegah lebih banyak mutasi yang resistan terhadap obat.
Idealnya, rejimen baru akan mengandung setidaknya dua, tetapi sebaiknya tiga, obat aktif baru. Menambahkan obat aktif tunggal tidak dianjurkan karena hanya dapat meningkatkan perkembangan resistensi obat.
Pemilihan obat harus didasarkan pada tinjauan spesialis untuk menilai resistansi obat lintas kelas yang potensial, atau untuk menentukan apakah obat tertentu mungkin memiliki utilitas yang berkelanjutan meskipun resistensi parsial .
Penelitian menunjukkan bahwa pasien cenderung merespon lebih baik terhadap terapi berikutnya. Hal ini mungkin disebabkan oleh fakta bahwa pasien umumnya memiliki jumlah CD4 yang lebih tinggi / viral load yang lebih rendah ketika memulai terapi baru, atau bahwa obat generasi yang lebih baru lebih baik dalam mengobati pasien dengan perlawanan. Penelitian juga menunjukkan bahwa pasien yang gagal terapi karena kepatuhan yang buruk cenderung meningkatkan tingkat kepatuhan pada terapi lini kedua.
Namun, penting untuk dicatat bahwa penekanan virus lengkap mungkin tidak mungkin dilakukan pada semua pasien, terutama mereka yang telah menjalani beberapa terapi selama bertahun-tahun. Dalam kasus seperti itu, terapi harus selalu dilanjutkan dengan tujuan memastikan toksisitas obat minimal dan mempertahankan jumlah CD4 pasien.
Pada pasien yang berpengalaman dengan jumlah CD4 kurang dari 100 sel / mL dan beberapa pilihan pengobatan, penambahan agen lain dapat membantu mengurangi risiko pengembangan penyakit segera.
Kegagalan Immunologic
Definisi kegagalan imunologis jauh lebih tumpul, dengan beberapa menggambarkannya sebagai
- ketidakmampuan untuk meningkatkan jumlah CD4 pasien di atas ambang tertentu (misalnya, lebih dari 350 atau 500 sel / mL) meskipun penekanan virus, atau;
- ketidakmampuan untuk meningkatkan CD4 pasien dengan jumlah tertentu di atas tingkat pra-perawatan meskipun penekanan virus.
Meskipun data tetap sangat bervariasi, beberapa penelitian menunjukkan bahwa proporsi pasien dengan jumlah CD4 rendah yang abnormal meskipun penekanan virus bisa setinggi 30%.
Kesulitan dalam menangani kegagalan imunologi adalah bahwa hal itu paling sering dikaitkan dengan jumlah CD4 pra-perawatan yang rendah atau jumlah CD4 "nadir" yang rendah (yaitu, jumlah CD4 terendah yang tercatat). Sederhananya, semakin banyak sistem kekebalan pasien yang telah dikompromikan sebelum terapi, semakin sulit mengembalikan fungsi kekebalan itu.
Itulah mengapa pedoman HIV saat ini merekomendasikan inisiasi dini terapi ketika fungsi kekebalan masih utuh.
Di sisi lain, kegagalan imunologi dapat terjadi bahkan dengan jumlah CD4 sebelum perawatan yang lebih tinggi. Ini mungkin merupakan hasil dari co-infeksi yang lalu atau aktif, usia yang lebih tua, atau bahkan dampak dari peradangan persisten yang disebabkan oleh HIV itu sendiri. Di lain waktu, tidak ada alasan yang jelas mengapa ini terjadi.
Bahkan yang lebih bermasalah adalah kenyataan bahwa tidak ada konsensus nyata tentang bagaimana mengobati kegagalan imunologi. Beberapa pengobat menyarankan untuk mengganti terapi atau menambahkan obat antiretroviral tambahan, meskipun tidak ada bukti bahwa ini memiliki dampak nyata.
Namun, jika kegagalan imunologis diidentifikasi, pasien harus sepenuhnya dinilai apakah ada
- obat penyerta apa pun yang dapat menurunkan produksi sel darah putih (terutama sel T CD4 + ), mengganti atau menghentikan obat jika memungkinkan, atau;
- setiap koinfeksi yang tidak diobati atau kondisi medis serius yang mungkin berkontribusi pada respon imunologi rendah.
Beberapa terapi berbasis kekebalan sedang diselidiki, meskipun saat ini tidak direkomendasikan di luar konteks uji klinis.
> Sumber:
> Departemen Kesehatan dan Layanan Kemanusiaan AS (DHHS). “Manajemen Pasien yang berpengalaman dengan Pengobatan: Kegagalan Virologi dan Imunologi.” Rockville, Maryland; diakses 21 Februari 2014.
> Paredes, R .; Lalama, C .; Ribaudo, J .; et al. “Varian HIV-1 yang resistan terhadap obat yang sudah ada sebelumnya, kepatuhan, dan risiko kegagalan pengobatan antiretroviral.” Journal of Infectious Diseases . Maret 2010; 201 (5): 662-671.
> Laprise, C .; de Pokomandy, A .; Baril, J .; et al. "Kegagalan virologi akibat viremia tingkat rendah yang terus-menerus dalam kohort pasien HIV-positif: hasil dari 12 tahun pengamatan." Penyakit Infeksi Klinis. November 2013; 57 (10): 1489-96.
> Hammer, S .; Vaida, F .; Bennett, K .; et al. “Terapi protease inhibitor tunggal ganda setelah kegagalan pengobatan antiretroviral: uji coba secara acak.” Jurnal Asosiasi Medis Amerika (JAMA) . 10 Juli 2002; 288 (2): 169-180.
> Gazzola, L .; Tincati, C .; Bellistri, G .; et al. “Tidak adanya pemulihan jumlah sel T CD4 + meskipun menerima terapi antiretroviral yang sangat aktif dengan penekanan virologi: risiko klinis, kesenjangan imunologi, dan pilihan terapeutik.” Clinical Infectious Diseases. Februari 2009; 48 (3): 328–337.