Apakah rejimen pengobatan Anda akan terpengaruh?
Pada bulan Maret 2016, Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit (CDC) menerbitkan pedoman untuk meresepkan opioid untuk nyeri kronis di luar pengobatan kanker aktif, perawatan paliatif, dan perawatan akhir-hidup. Laporan 90+ halaman mungkin lebih dari kebanyakan pasien dapat atau ingin dicerna.
Berita utama cukup mengkhawatirkan banyak pasien dengan rasa sakit kronis , terutama mereka yang melompat ke kesimpulan bahwa obat yang mereka andalkan untuk menghilangkan rasa sakit dan kualitas hidup akan menjadi sulit, jika bukan tidak mungkin, untuk didapatkan.
Saya telah meringkas rekomendasi di bawah dan juga meminta komentar dari rheumatologist Scott J. Zashin, MD untuk membantu pasien arthritis memahami bagaimana pedoman dapat mempengaruhi mereka.
Pedoman CDC untuk Meresepkan Opioid untuk Nyeri Kronis
Singkatnya, CDC menyatakan bahwa pasien dengan nyeri harus menerima perawatan yang memberikan manfaat terbesar relatif terhadap risiko. Untuk pasien nyeri kronis jangka panjang, CDC mengatakan "Meskipun opioid dapat mengurangi rasa sakit selama penggunaan jangka pendek, tinjauan bukti klinis menemukan bukti yang tidak cukup untuk menentukan apakah penghilang rasa sakit dipertahankan dan apakah fungsi atau kualitas hidup membaik dengan opioid jangka panjang terapi. Sementara manfaat untuk menghilangkan rasa sakit, fungsi, dan kualitas hidup dengan penggunaan opioid jangka panjang untuk nyeri kronis tidak pasti, risiko yang terkait dengan penggunaan opioid jangka panjang lebih jelas dan signifikan. " Sekarang, mari kita gali lebih dalam.
CDC mengelompokkan 12 rekomendasi menjadi tiga bidang untuk dipertimbangkan:
Menentukan Kapan Memulai atau Melanjutkan Opioid untuk Nyeri Kronis
1 - Terapi nonfarmakologis dan terapi farmakologis non-opioid lebih disukai untuk nyeri kronis. Dokter harus mempertimbangkan terapi opioid hanya jika manfaat yang diharapkan untuk kedua rasa sakit dan fungsi diantisipasi untuk melebihi risiko kepada pasien. Jika opioid digunakan, mereka harus dikombinasikan dengan terapi nonfarmakologi dan terapi farmakologis non-opioid, yang sesuai.
2 - Sebelum memulai terapi opioid untuk nyeri kronis, dokter harus menetapkan tujuan pengobatan dengan semua pasien, termasuk tujuan realistis untuk rasa sakit dan fungsi, dan harus mempertimbangkan bagaimana terapi opioid akan dihentikan jika manfaatnya tidak melebihi risiko. Terapi opioid harus dilanjutkan hanya jika ada perbaikan bermakna secara klinis pada nyeri dan fungsi yang melebihi risiko terhadap keselamatan pasien.
3 - Sebelum memulai dan secara periodik selama terapi opioid, dokter harus mendiskusikan dengan pasien risiko yang diketahui dan manfaat yang realistis dari terapi opioid, serta tanggung jawab pasien dan dokter untuk mengelola terapi.
Pilihan Opioid, Dosis, Durasi, Tindak Lanjut, dan Penghentian
4 - Ketika memulai terapi opioid untuk nyeri kronis, dokter harus meresepkan opioid rilis segera daripada opioid perpanjangan-rilis / long-acting (ER / LA).
5 - Ketika opioid dimulai, dokter harus meresepkan dosis efektif terendah. Dokter harus berhati-hati ketika meresepkan opioid pada dosis apa pun, harus dengan hati-hati meninjau kembali bukti manfaat dan risiko individu ketika mempertimbangkan peningkatan dosis hingga ≥50 morfin miligram setara (MME) / hari, dan harus menghindari peningkatan dosis hingga ≥90 MME / hari — atau hati-hati membenarkan keputusan untuk mentitrasi dosis hingga ≥90 MME / hari.
6 - Penggunaan opioid jangka panjang sering dimulai dengan pengobatan nyeri akut . Ketika opioid digunakan untuk nyeri akut, dokter harus meresepkan dosis opioid langsung-rilis terendah yang efektif dan harus meresepkan jumlah yang tidak lebih besar dari yang diperlukan untuk durasi nyeri yang diperkirakan cukup berat sehingga memerlukan opioid. Tiga hari atau kurang biasanya akan cukup, sementara lebih dari 7 hari jarang diperlukan.
7 - Dokter harus mengevaluasi manfaat dan bahaya (kerusakan, cedera, atau efek samping) dengan pasien dalam 1 sampai 4 minggu terapi opioid awal untuk nyeri kronis atau sebelum meningkatkan dosis. Dokter harus mengevaluasi manfaat dan bahaya dari terapi lanjutan dengan pasien setiap 3 bulan, jika tidak lebih sering. Jika manfaat tidak melebihi bahaya dari terapi opioid lanjutan, dokter harus fokus pada terapi lain dan bekerja dengan pasien untuk mengurangi opioid ke dosis yang lebih rendah atau untuk mengurangi opioid dan menghentikan opioid.
Menilai Risiko dan Mengatasi Kerusakan Penggunaan Opioid
8 - Sebelum memulai dan secara periodik selama kelanjutan terapi opioid, dokter harus mengevaluasi faktor risiko untuk bahaya terkait opioid. Dalam rencana perawatan, dokter harus memasukkan strategi untuk mengurangi risiko, termasuk mempertimbangkan menawarkan nalokson ketika faktor-faktor yang meningkatkan risiko overdosis opioid, seperti riwayat overdosis, riwayat gangguan penggunaan zat, dosis opioid yang lebih tinggi (≥50 MME / hari), atau penggunaan benzodiazepine bersamaan, hadir.
9 - Dokter harus meninjau riwayat pasien dari resep zat yang dikontrol menggunakan data pemantauan obat resep negara (PDMP) data untuk menentukan apakah pasien menerima dosis opioid atau kombinasi berbahaya yang menempatkannya pada risiko tinggi untuk overdosis. Dokter harus meninjau data PDMP ketika memulai terapi opioid untuk nyeri kronis dan secara periodik selama terapi opioid untuk nyeri kronis, mulai dari setiap resep hingga setiap 3 bulan.
10 - Saat meresepkan opioid untuk nyeri kronis, dokter harus menggunakan tes obat urin sebelum memulai terapi opioid dan mempertimbangkan pengujian obat urin setidaknya setiap tahun untuk menilai obat yang diresepkan serta obat resep terkontrol lainnya dan obat-obatan terlarang.
11 - Dokter harus menghindari pemberian resep obat nyeri opioid dan benzodiazepin secara bersamaan bila memungkinkan.
12 - Dokter harus menawarkan atau mengatur pengobatan berbasis bukti (biasanya pengobatan dengan bantuan buprenorphine atau metadon dalam kombinasi dengan terapi perilaku) untuk pasien dengan gangguan penggunaan opioid.
Apa Pedoman Berarti untuk Pasien Arthritis
Pertanyaan: Pedoman CDC untuk meresepkan opioid tampaknya fokus pada kapan harus memulai terapi opioid pada pasien baru dengan gejala nyeri. Apakah ini merekomendasikan mencoba perawatan non-opioid sebelum mengambil opioid?
Dr Zashin: Pedoman merekomendasikan bahwa perawatan non-opioid dicoba sebelum meresepkan opioid untuk nyeri kronis. Perawatan non-opioid untuk nyeri meliputi, tetapi tidak terbatas pada, terapi perilaku kognitif, pengobatan komorbiditas (seperti depresi dan sleep apnea), dan perawatan alternatif yang membantu dengan rasa sakit termasuk acetaminophen , NSAID , antidepresan tricylic, SNRI (seperti Cymbalta] duloxetine ) dan antikonvulsan (seperti [Neurontin] gabapentin). Opioid sesuai untuk pasien arthritis ketika kontrol nyeri diperlukan dan terapi standar untuk jenis arthritis tertentu atau perawatan kontrol nyeri alternatif tidak membantu atau dikontraindikasikan.
Pertanyaan: Pedoman menekankan penimbangan manfaat dan risiko untuk terapi opioid. Apakah ini menunjukkan bahwa penilaian pasien individu untuk manfaat versus risiko adalah apa yang diperlukan?
Dr. Zashin: Inisiasi dan perawatan lanjutan dari rasa sakit pasien dengan opioid memerlukan penilaian individu dan penilaian ulang atas kebutuhan mereka akan narkotika dan jumlah obat pereda nyeri yang diresepkan.
Penilaian harus meninjau manfaat terapi opioid, serta kemungkinan efek samping dari terapi. Pedoman ini tidak membatasi jumlah opioid yang dapat diresepkan dokter tetapi itu membuat rekomendasi berikut dalam hal pengobatan nyeri kronis yang akan berlaku untuk pasien arthritis dengan nyeri kronis. Untuk nyeri kronis:
- Gunakan dosis efektif terendah.
- Hati-hati menilai apakah manfaat lebih besar daripada risiko, terutama jika dosisnya sama atau lebih besar hingga 50 MME (setara morfin mg) per hari (misalnya 50 mg hidrokodon [Norco] per hari).
- Hindari meningkatkan dosis hingga 90 MME / hari atau lebih tinggi.
Juga, pasien perlu memahami bahwa dokter perlu melihat mereka kembali ke kantor dalam satu bulan atau lebih cepat jika memulai opioid untuk nyeri kronis - dan minimal setiap 3 bulan untuk semua pasien yang memakai opioid.
Pertanyaan: Apa lagi yang harus dipahami pasien tentang pedoman baru?
Dr. Zashin: Tes urin untuk memeriksa zat lain yang dikendalikan dapat dipesan sebelum pengobatan dan pada kunjungan tindak lanjut, karena kombinasi narkotika dengan zat lain yang dikontrol (misalnya, benzodiazepin) dapat meningkatkan risiko komplikasi, termasuk tetapi tidak terbatas pada masalah pernapasan yang mungkin mengancam jiwa.
Garis bawah
CDC menyatakan bahwa pedoman memberikan rekomendasi berdasarkan bukti terbaik yang ada yang ditafsirkan dan diinformasikan oleh pendapat ahli. Namun, bukti ilmiah klinis yang menginformasikan rekomendasi itu berkualitas rendah. Untuk menginformasikan pengembangan pedoman di masa mendatang, diperlukan lebih banyak penelitian untuk mengisi celah bukti kritis.
Menurut CDC, "Ulasan bukti yang membentuk dasar dari pedoman ini dengan jelas menggambarkan bahwa ada banyak yang harus dipelajari tentang efektivitas, keamanan, dan efisiensi ekonomi terapi opioid jangka panjang. Seperti yang disorot oleh panel ahli dalam baru-baru ini. lokakarya yang disponsori oleh National Institutes of Health tentang peran obat nyeri opioid dalam pengobatan nyeri kronis, "bukti tidak cukup untuk setiap keputusan klinis yang perlu dibuat oleh penyedia tentang penggunaan opioid untuk nyeri kronis."
Ketika bukti baru tersedia, CDC berencana untuk meninjau kembali pedoman untuk menentukan kapan celah bukti telah cukup ditutup untuk menjamin pembaruan pedoman. Sampai penelitian ini dilakukan, pedoman praktik klinis harus didasarkan pada bukti terbaik yang tersedia dan pendapat ahli.
Pedoman khusus ini dimaksudkan "untuk meningkatkan komunikasi antara dokter dan pasien tentang risiko dan manfaat terapi opioid untuk nyeri kronis, meningkatkan keamanan dan efektivitas pengobatan nyeri, dan mengurangi risiko yang terkait dengan terapi opioid jangka panjang, termasuk gangguan penggunaan opioid. , overdosis, dan kematian ", menurut CDC. CDC juga menyatakan bahwa "berkomitmen untuk mengevaluasi pedoman untuk mengidentifikasi dampak rekomendasi pada dokter (yaitu, dokter) dan hasil pasien, baik yang dimaksudkan dan tidak diinginkan, dan merevisi rekomendasi di masa depan pembaruan ketika diperlukan."
Intinya: Pedoman ini diajukan untuk meningkatkan penggunaan yang aman dari pengobatan opioid dan untuk mengidentifikasi kasus penggunaan yang tidak tepat. Ini bukan upaya menyeluruh untuk menghilangkan terapi opioid pada populasi pasien yang tepat.
Jika Anda menggunakan opioid untuk nyeri kronis, mulailah diskusi dengan dokter Anda tentang manfaat dan risiko dalam kasus Anda. Bahkan jika Anda pernah melakukan diskusi ini di masa lalu, lakukan lagi dan lakukan secara berkala. Nyeri bukanlah entitas statis — itu memburuk dan bisa menjadi lebih baik. Komunikasi tentang opioid dan tentang nyeri adalah tanggung jawab dokter dan pasien.
Sumber:
Pedoman CDC untuk Meresepkan Opioid untuk Nyeri Kronis - Amerika Serikat, 2016. MMWR. Rekomendasi dan Laporan. 18 Maret 2016. 65 (1); 1-49.
http://www.cdc.gov/mmwr/volumes/65/rr/rr6501e1.htm