Apakah Empagliflozin penderita diabetes terobosan dengan penyakit ginjal sedang menunggu
Ketika datang untuk mengobati penyakit ginjal diabetes dan mengurangi risiko gagal ginjal (membutuhkan dialisis atau transplantasi ginjal ), tidak setiap hari kita mendengar tentang obat yang membenarkan istilah seperti, "Holy Grail,", "game changer", "major terobosan " , dll. Yah, kita mungkin benar-benar berada di salah satu momen langka dalam kedokteran di mana obat telah menunjukkan hasil yang cukup menjanjikan untuk membenarkan label-label itu.
Ada obat untuk mengendalikan diabetes, sesuatu yang disebut empagliflozin (juga dikenal dengan nama mereknya, Jardiance). Namun, untuk memahami peran potensial empagliflozin dalam mencegah gagal ginjal, penting untuk mengetahui sedikit latar belakang.
Mengapa Diabetes Sangat Merusak Ginjal
Diabetes mellitus adalah satu alasan terbesar untuk penyakit ginjal dan gagal ginjal di sebagian besar negara maju. Prevalensinya terus meningkat sementara implikasinya terus menimbulkan mimpi buruk bagi kesehatan masyarakat. Ini adalah penyakit diam, terlalu mudah untuk diabaikan sampai pasien mulai mengembangkan komplikasi.
Ginjal bukan satu-satunya organ yang rusak oleh penyakit ini. Karena diabetes merusak pembuluh darah, secara teknis, setiap organ adalah permainan yang adil. Tergantung pada ukuran pembuluh darah yang terlibat, penyakit pembuluh darah yang diinduksi oleh diabetes secara tradisional telah dibagi menjadi mikrovaskuler (misalnya.
retinopati diabetik pada mata, penyakit ginjal atau nefropati diabetik, dll), dan komplikasi makrovaskular (misalnya penyakit jantung koroner yang menyebabkan peningkatan risiko serangan jantung, penyakit serebrovaskular di pembuluh darah otak meningkatkan risiko stroke, dll).
Diberikan di atas, dapat dimengerti bahwa setiap kali terobosan dibuat di bidang manajemen diabetes, dunia memperhatikan.
Dokter dan pasien menunggu kabar baik dengan napas tertahan. Apakah obat baru akan mengurangi risiko kematian terkait diabetes? Bagaimana dengan serangan jantung atau stroke? Mungkin mengurangi risiko gagal ginjal diabetes?
Atau, seperti yang sering terjadi , apakah itu semua akan menjadi kesimpulan yang membuat frustasi di mana peningkatan kontrol diabetes tidak diterjemahkan menjadi hasil klinis yang lebih baik untuk pasien? Bahkan, ada penelitian yang melaporkan risiko kematian / penyakit yang lebih tinggi dengan obat diabetes tertentu. Ini karena dikotomi yang tampak bahwa FDA sekarang mengharuskan semua produsen obat diabetes oral baru untuk membuktikan bahwa obat baru mereka tidak akan memperburuk risiko penyakit jantung dan pembuluh darah.
Bisakah Obat Baru Meningkatkan Diabetes dan Penyakit Ginjal Terkait?
Dekade terakhir telah melihat beberapa kategori obat baru yang disetujui untuk mengendalikan diabetes. Beberapa contohnya adalah:
- GLP-1 Agonis meningkatkan pelepasan insulin oleh pankreas
- Inhibitor DPP-4 memperpanjang aksi GLP-1 dan karena itu secara tidak langsung mengarah pada tindakan yang sama seperti di atas
- Inhibitor SGLT-2 mencegah reabsorpsi glukosa (gula) di ginjal. Obat-obatan ini adalah fokus diskusi saya di artikel ini
Bagaimana Inhibitor Dd SGLT-2 Mempengaruhi Ginjal?
SGLT adalah singkatan dari cotransporter sodium-glucose.
Sederhananya, itu adalah protein yang terlibat dalam pengangkutan dua jenis zat di dalam ginjal, dari urin menjadi darah. Salah satunya adalah natrium, dan yang lainnya adalah glukosa yang pada dasarnya "piggybacks" pada transportasi natrium. Angka "2" mengacu pada jenis protein spesifik yang ditemukan dalam sistem drainase ginjal, bagian yang disebut "tubulus proksimal." Ada juga SGLT-1 tetapi itu hanya bertanggung jawab untuk sebagian kecil dari transportasi ini).
Latar belakang biologi molekuler sangat membantu untuk memahami mengapa endokrinologi dan nefrologi semesta akan menjadi gaga atas obat baru ini, inhibitor SGLT-2.
Sekarang kita tahu apa peran SGLT-2, mungkin sedikit lebih mudah untuk memahami apa yang akan terjadi jika Anda harus "memblokir" aksi protein ini . Ginjal tidak lagi mampu menyerap glukosa yang sudah disaring ke dalam urin (yang biasanya dilakukan), dan intinya mengeluarkan gula / glukosa ke dalam toilet . Yang berarti lebih sedikit glukosa yang tersimpan dalam darah Anda, dan mungkin kontrol diabetes yang lebih baik.
Obat yang dibahas dalam artikel ini adalah sesuatu yang disebut empagliflozin (Jardiance), sebuah inhibitor SGLT-2 yang disetujui oleh FDA untuk pengobatan diabetes tipe 2. Sementara beberapa obat diabetes yang lebih baru telah disertai oleh pemasaran licin memuji manfaatnya, banyak percobaan telah gagal untuk menunjukkan penurunan risiko hasil klinis yang sulit (seperti peningkatan serangan jantung atau risiko stroke) dengan obat-obatan baru ini, dibandingkan dengan obat-obatan tradisional. untuk mengendalikan diabetes. Namun, untuk perubahan, ketika obat baru benar-benar menunjukkan janji kuat untuk mengurangi serangan jantung, stroke, atau gagal ginjal, itu pasti menjadi pusat perhatian.
Pengobatan Tradisional Penyakit Ginjal Diabetic
Sayangnya, selama dua dekade terakhir, kami belum membuat langkah besar dalam meningkatkan perawatan pasien dengan penyakit ginjal diabetes. Standar pengobatan saat ini pada dasarnya bertumpu pada intervensi umum seperti mengontrol tekanan darah, atau mengurangi kehilangan protein dalam urin (menggunakan obat yang disebut ACE-inhibitor atau penghambat reseptor angiotensin). Kami mungkin menggabungkan intervensi ini dengan tujuan lain, seperti meningkatkan kadar alkali dalam darah, kontrol diabetes yang baik, dan mengurangi kadar asam urat. Namun, dalam banyak contoh, intervensi ini mungkin tidak cukup untuk membuat perbedaan bermakna terhadap kemungkinan pasien mengembangkan gagal ginjal.
Mungkinkah Empagliflozin Menjadi Obat Ajaib untuk Nefropati Diabetik?
Ada alasan untuk percaya bahwa empagliflozin dapat merusak "kelembaman terapi" yang membuat frustrasi dari dua puluh tahun terakhir. Empagliflozin pertama kali muncul di kancah manajemen diabetes pada akhir 2015 ketika hasil yang disebut percobaan EMPA-REG menunjukkan bahwa itu memiliki efek signifikan pada pengurangan kematian kardiovaskular, serangan jantung nonfatal, dan stroke. Hasilnya kemudian dipublikasikan di New England Journal of Medicine.
Penelitian itu sendiri merupakan percobaan besar yang melibatkan lebih dari 7000 pasien diabetes di 42 negara di beberapa pusat. Penting untuk dicatat bahwa lebih dari 80 persen dari peserta sudah pada perawatan standar untuk penyakit ginjal diabetes (dengan di atas 80 persen berada di ACE inhibitor atau penghambat reseptor angiotensin). Hampir semua pasien berisiko tinggi untuk penyakit kardiovaskular. Ukuran persidangan adalah salah satu faktor yang menambahkan kredibilitas ke kesimpulannya.
Mengingat hasil yang menggembirakan ini, analisis lebih lanjut tentang efek empagliflozin pada tingkat perkembangan dan memburuknya penyakit ginjal telah dilakukan. Hal ini menyebabkan artikel kedua yang diterbitkan pada Juni 2016, yang berfokus pada apa yang dilakukan obat ke ginjal. Secara khusus, analisis melihat tingkat perburukan fungsi ginjal (pada pasien yang tidak menggunakan obat). Ini dilakukan dengan mengukur memburuknya tingkat kreatinin atau kehilangan protein dalam urin. Hasil akhir menunjukkan bahwa pasien penyakit ginjal diabetes yang berisiko tinggi untuk penyakit kardiovaskular, dan yang mengambil empagliflozin (ditambahkan ke "perawatan standar") mungkin bisa melihat penurunan fungsi ginjal secara signifikan lebih lambat daripada mereka yang tidak. Pasien yang menggunakan med ini juga memiliki kontrol gula darah yang lebih baik, serta tekanan darah yang lebih rendah, lingkar pinggang, berat badan, dan kadar asam urat.
Efek Merugikan dan Pertanyaan yang Belum Dijawab
Setiap kali obat disebut "pengubah permainan", biasanya ide yang baik untuk mundur dan melihat dengan dosis skeptisisme ilmiah yang sehat. Ajukan pertanyaan tentang kemanjurannya, mungkin? Berikut adalah beberapa pertanyaan yang masih harus dijawab dengan andal saat ini:
- Adakah sesuatu yang benar-benar unik tentang empagliflozin? Akankah kita melihat manfaat yang sama dari obat lain yang termasuk dalam kelas obat yang sama (Inhibitor SGLT-2, misalnya. Canagliflozin, dapagliflozin)?
- Apakah manfaat yang diakui benar-benar akibat dari tekanan darah yang lebih rendah atau berat badan, yang terlihat pada pasien yang mengambil empagliflozin?
- Bisakah kontrol gula darah yang lebih baik menjelaskan keunggulan empagliflozin?
Isu-isu di atas memang menimbulkan momok over-janji dan hype. Bagaimana jika kita bisa menembak untuk mengontrol gula darah / tekanan darah yang lebih baik menggunakan obat yang ada dan penyesuaian gaya hidup (berpikir sesuatu seperti metformin + lisinopril + diet / olahraga) ? Apakah itu memberi kita dorongan yang sama, mungkin dengan biaya yang jauh lebih rendah? Ini dan lebih banyak pertanyaan akan menjadi subyek penelitian untuk tahun-tahun mendatang.
Akhirnya, ingatlah efek merugikan empagliflozin yang dilaporkan dalam persidangan, beberapa di antaranya adalah:
- Infeksi genital
- Urosepsis
- Sementara sidang empagliflozin tidak melaporkan ini, FDA baru-baru ini mengeluarkan peringatan tentang risiko kerusakan ginjal dari penggunaan "sepupunya" (canagliflozin, dapagliflozin)
Pesan Take-Home untuk Pasien
- Hasil dari dua percobaan ini, (pada efek empagliflozin pada risiko penyakit jantung, pembuluh darah, dan ginjal) yang dipublikasikan dalam rentang beberapa bulan tidak diragukan lagi mengesankan tetapi kemungkinan akan membutuhkan verifikasi di masa depan.
- Studi menunjukkan empagliflozin dapat menurunkan risiko serangan jantung, stroke, dan kematian ketika ditambahkan ke manajemen diabetes standar pada pasien dengan diabetes tipe 2 yang berisiko tinggi untuk penyakit kardiovaskular.
- Empagliflozin mungkin dapat memperlambat penurunan fungsi ginjal yang sering terjadi yang terlihat pada penderita diabetes yang berisiko tinggi. Kami masih belum sepenuhnya tahu apakah ini karena efek perlindungan pada ginjal di atas dan di atas kontrol glikemik (gula darah).
- Jika hasilnya terbukti dalam uji coba lebih lanjut, untuk pertama kalinya mungkin, kita mungkin dapat bergerak melewati intervensi generik yang saat ini digunakan untuk mengobati penyakit ginjal diabetes (seperti tekanan darah dan kontrol gula). Ini sebenarnya bisa menawarkan pasien sesuatu yang dapat secara realistis mengurangi kemungkinan mereka berakhir pada dialisis.
Mudah-mudahan, perkembangan / terobosan baru ini bukan hanya kasus "keberuntungan pemula", seperti halnya dengan obat lain untuk penyakit ginjal diabetes di masa lalu (Bardoxolone adalah contoh). Sejak dua persidangan diterbitkan, saya telah melihat sejumlah artikel yang tidak seimbang di media awam yang berbatasan dengan hiperbola. Sebuah kutipan dari editorial yang diterbitkan di New England Journal of Medicine (jurnal tempat studi asli diterbitkan) menyaring esensi dari apa yang kita ketahui sejauh ini:
... "kita dibiarkan dengan perbedaan yang tampak menggembirakan, namun bukan" home run "berkaitan dengan manajemen diabetes. Di tahun-tahun mendatang, uji efektivitas terkontrol dan komparatif yang secara seragam menggabungkan agen-agen baru dengan agen yang lebih tua dapat membantu menggambarkan rencana perawatan yang lebih efektif untuk jutaan orang yang hidupnya dipengaruhi oleh diabetes tipe 2 ".
> Sumber:
> Empagliflozin dan Perkembangan Penyakit Ginjal pada Diabetes Tipe 2. Wanner C, dkk; EMPA-REG OUTCOME Investigators. N Engl J Med. 2016 Jun 14
> Empagliflozin, Hasil Kardiovaskular, dan Mortalitas pada Diabetes Tipe 2. Zinman B, dkk; EMPA-REG OUTCOME Investigators.N Engl J Med.2015 26 Nov.