Ada banyak alasan bagi operator asuransi untuk menolak klaim asuransi. Alasan penolakan manfaat dan dalam kesulitan resolusi penolakan dapat bervariasi di antara pembayar tetapi hal pertama yang diperlukan sebelum tindakan lebih lanjut diambil adalah untuk mengetahui MENGAPA klaim ditolak.
Salah satu alasan paling umum untuk penolakan asuransi adalah informasi yang salah.
Transposisi huruf atau angka adalah kesalahan yang mudah dan sangat manusiawi. Namun, itu dapat menyebabkan banyak frustrasi dan keterlambatan baik untuk kantor dan pasien yang mengapa perhatian terhadap detail adalah yang paling penting bagi tim pengkodean, penagihan, dan catatan medis Anda.
Mengajukan klaim yang benar untuk pasien yang salah dan sebaliknya tidak menguntungkan tetapi juga umum. Semakin sibuk praktek, semakin banyak peluang untuk kesalahan, tetapi sekali lagi, tim yang berorientasi pada detail dan menyeluruh atau sistem checks and balances akan sangat membantu dalam menyelesaikan kesalahan-kesalahan ini.
Kantor medis Anda dapat menghindari penolakan untuk kesalahan sederhana dengan mengajukan pertanyaan-pertanyaan ini: Apakah informasi pribadi pasien benar? Apakah nomor identifikasi, nomor grup, nomor polis, dan pengenal lainnya benar dan lengkap? Apakah nomor identifikasi penyedia dokter benar? Memastikan barang-barang ini dapat menghemat banyak waktu dan kejengkelan nantinya.
Kesalahan umum lainnya adalah pengkodean , prosedur, diagnosis, atau informasi pengobatan yang tidak lengkap atau penggunaan pengubah yang salah. Pastikan untuk menggunakan kode terbaru yang tersedia. Selanjutnya, dan mungkin kesalahan paling mudah untuk dihindari adalah konfirmasi manfaat. Sebelum prosedur, perawatan, atau kunjungan dijadwalkan, manfaat asuransi pasien harus diverifikasi.
Apakah pasien masih diasuransikan oleh perusahaan rekaman? Apa manfaatnya? Apakah pra-sertifikasi atau otorisasi sebelumnya diperlukan? Apa referensi waktu untuk diagnosis dan pengobatan? Apakah ada klausul yang sudah ada sebelumnya dan apa yang dikecualikan di bawahnya? Selanjutnya, sudahkah Anda menagih pembayar utama pasien lebih dulu? Apakah ada asuransi sekunder? Apakah ini cedera yang merupakan hasil dari kecelakaan mobil atau kecelakaan yang terkait dengan pekerjaan dan sebagai bagian dari proses litigasi?
Ini adalah pertanyaan yang mudah ditanyakan dan relatif mudah dijawab. Meskipun mungkin perlu beberapa waktu menunggu, waktu yang dihabiskan untuk menunggu atau menelepon berbagai operator dan departemen masih jauh lebih murah daripada penolakan biaya dan dihadapkan dengan mengajukan banding.
Kemungkinan lain yang lebih tidak menyenangkan adalah bahwa klaim akan ditolak karena "gagal memenuhi kebutuhan medis ". Dalam kasus ini, sama seperti contoh sebelumnya, spesifikasi penolakan adalah yang paling penting. Ketika Anda yakin akan alasan spesifik penolakan, ada lima langkah sederhana yang dapat Anda ambil untuk mengajukan penolakan medis.
- Pertama, pastikan semua informasi benar dan jelas.
- Dapatkan informasi rencana spesifik yang berkaitan dengan diagnosis, rencana perawatan, atau prosedur ini.
- Biasakan diri Anda dengan proses banding untuk asuransi atau pembayar tertentu yang Anda ajukan banding.
- Verifikasi panduan kebutuhan medis yang diperbarui sesuai dengan kebijakan pembayar.
- Bersiaplah untuk membuktikan, melalui dokumentasi, alasan (s) bahwa prosedur ini harus dianggap perlu secara medis melalui studi kasus, bukti ilmiah, dan praktik umum untuk spesialisasi dan lokal Anda.
Sementara penolakan menyebalkan bagi dokter, klinik, staf, atau fasilitas, ingat bahwa itu sangat membuat frustasi bagi pasien. Menjaga kontak dengan pasien mengenai kemajuan klaim sangat membantu dalam menenangkan saraf bergemerincing dan menjaga ketidakpuasan di teluk.
Seorang kepala tingkat berlaku dalam semua hal yang berkaitan dengan operator asuransi dan kebijakan mereka. Mengetahui spesifikasi klaim, menindaklanjutinya secara tepat waktu dan konsisten menunjukkan pembayar bahwa Anda berdedikasi pada resolusi positif dari klaim untuk kantor Anda dan pasien Anda. Kata bijak adalah "dokumentasi". Selalu mendokumentasikan siapa yang Anda ajak bicara, tanggal, waktu, judul mereka, dan hasil dari percakapan.