Medicare Secondary Payer (MSP) adalah bagian penting dari pengajuan klaim yang harus dipahami oleh biller medis. Aturannya bisa rumit. Kantor medis yang menagih Medicare harus memastikan bahwa anggota staf mereka yang bertanggung jawab untuk menyiapkan dan mengajukan klaim terlatih dengan baik dan selalu mengikuti panduan dan peraturan. Pertimbangkan menghadiri acara dan peluang pelatihan.
Apa itu MSP?
Medicare Secondary Payer atau MSP mengacu pada tunjangan Medicare ketika Medicare bukan asuransi utama. Medicare mengharuskan semua penyedia layanan kesehatan mengetahui cara menentukan kapan Medicare adalah asuransi primer atau sekunder untuk pasien Medicare mereka.
Menjadi akrab dengan CWF
CWF atau Common Working File adalah aplikasi Medicare yang menyimpan informasi mengenai cakupan untuk penerima Medicare . Pastikan untuk selalu memeriksa CWF untuk meninjau informasi MSP untuk mendapatkan cakupan asuransi kesehatan lainnya.
Pasien untuk Siapa Medicare Adalah Pembayar Utama
Medicare adalah pembayar utama untuk pasien yang memenuhi persyaratan ini:
- 65 atau lebih tua dan memiliki rencana kesehatan kelompok kecil melalui majikan mereka saat ini atau melalui majikan mereka saat ini
- 65 atau lebih tua dengan asuransi melalui rencana pensiun
- Dinonaktifkan dan memiliki rencana kesehatan kelompok kecil melalui majikan mereka saat ini atau melalui majikan mereka saat ini
Pasien untuk Siapa Medicare Adalah Pembayar Sekunder
Medicare adalah pembayar sekunder untuk pasien yang memenuhi persyaratan ini:
- 65 atau lebih tua dan memiliki rencana kesehatan kelompok besar melalui majikan mereka saat ini atau melalui majikan mereka saat ini
- Dinonaktifkan dan memiliki rencana kesehatan kelompok besar melalui majikan mereka saat ini atau melalui majikan mereka saat ini
- Ditanggung oleh Kompensasi Pekerja
- Tertanggung oleh asuransi kecelakaan atau kewajiban
Apa yang Dilakukan Medicare Jika Asuransi Utama Menolak Klaim?
Dalam hal asuransi utama menolak klaim, Medicare dapat membayar hanya untuk alasan penolakan tertentu, seperti:
- Kebijakan pelanggan telah berakhir
- Kompensasi pekerja telah menentukan bahwa layanan tidak tercakup
- Asuransi kecelakaan atau kewajiban menolak atau membutuhkan waktu terlalu lama untuk membayar. Penyedia mungkin memenuhi syarat untuk pembayaran bersyarat jika klaim tersebut diperkirakan membutuhkan waktu yang lama untuk membayar.
Menggunakan Kode Kondisi FL 18-28
Kode 02: Kondisi adalah pekerjaan terkait
Kode 03: Pasien Tertanggung oleh asuransi tidak tercermin di sini
Kode 05: Lien telah diajukan
Kode 06: Pasien ESRD dalam 30 bulan pertama hak
Kode 08: Penerima tidak akan memberikan informasi tentang pertanggungan asuransi lainnya
Kode 09: Baik pasien maupun pasangan tidak dipekerjakan
Kode 10: Pasien dan / atau pasangan bekerja tetapi tidak ada cakupan EGHP
Kode 11: Penerima cacat, tetapi tidak ada cakupan LGHP
Kode 28: EGHP pasien dan / atau pasangan adalah sekunder
Kode 29: Penerima manfaat penyandang cacat dan / atau anggota keluarga LGHP adalah sekunder dari Medicare
Kode 77: Penyedia menerima atau diwajibkan / diminta karena perjanjian atau undang-undang kontrak untuk menerima pembayaran oleh pembayar utama sebagai pembayaran penuh. Pembayaran Medicare tidak akan dilakukan.
Menggunakan Kode Kejadian FL 31-34
Kode 01: Kecelakaan - cakupan pembayaran medis penerima manfaat
Kode 02: Tidak ada asuransi kesalahan yang terlibat (gunakan dengan kode nilai 14)
Kode 03: Kecelakaan - pertanggungjawaban (digunakan dengan kode nilai 47)
Kode 04: Kecelakaan - terkait pekerjaan (digunakan dengan kode nilai 15)
Kode 06: Korban kejahatan
Kode 18: Tanggal pensiun pasien / penerima manfaat
Kode 19: Tanggal pasangan pensiun
Kode 24: Asuransi tanggal ditolak
Kode 33: Hari pertama periode koordinasi untuk penerima manfaat ESRD yang dicakup oleh EGHP
Kode A3: Pembayar A manfaat habis
Menggunakan Kode Nilai FL 39-41
Masukkan jumlah pembayaran untuk Pembayar A yang terletak di FL 50 untuk Kode 12 - 43:
Kode 12: Penerima manfaat usia kerja atau pasangan
Kode 13: Penerima manfaat ESRD dalam periode koordinasi 30 bulan
Kode 14: Asuransi Tanpa Kesalahan termasuk otomatis
Kode 15: Kompensasi pekerja
Kode 16: Layanan kesehatan umum atau agensi federal lainnya seperti korban kejahatan, uji coba obat, dll.
Kode 41: Paru-paru hitam
Kode 42: Administrasi Veteran
Kode 43: Penerima cacat di bawah usia 65 tahun dengan LGHP
Kode 44: Penyedia jumlah setuju untuk menerima dari pembayar utama ketika jumlah ini kurang dari biaya tetapi lebih tinggi dari pembayaran yang diterima, maka pembayar sekunder Medicare jatuh tempo. Masukkan jumlah total yang Anda setujui atau berkewajiban untuk menerimanya.
Kode 47: Asuransi kewajiban
Menggunakan Kode Hubungan FL 59
Kode 01: Pasangan
Kode 04: Kakek / nenek
Kode 05: Cucu / cucu perempuan
Kode 07: Keponakan / keponakan
Kode 10: Anak asuh
Kode 15: Ward
Kode 17: Anak tiri / anak tiri
Kode 18: Cukup
Kode 19: Anak
Kode 20: Karyawan
Kode 21: Tidak Diketahui
Kode 22: Handicap bergantung
Kode 23: Disponsori tergantung
Kode 24: Bergantung pada ketergantungan kecil
Kode 29: Lainnya yang signifikan
Kode 32: Ibu
Kode 33: Ayah
Kode 36: Emancipated minor
Kode 39: Donor organ
Kode 40: Donor Kadaver
Kode 41: Penggugat yang dilukai
Kode 43: Anak di mana tertanggung tidak memiliki tanggung jawab keuangan
Kode 53: Mitra hidup
Kode G8: Hubungan lainnya
Kunjungi Klaim Klaim Medicare di situs web cms.gov untuk daftar lengkap semua kode tagihan.