Pengawasan Aktif, Pembedahan, atau Radiasi? Apa yang Dikatakan Studi
Karena tidak adanya studi komparatif yang dirancang dengan baik, pemilihan pengobatan untuk kanker prostat menjadi sangat kontroversial. Namun, pada bulan Oktober 2016, dua artikel penting yang diterbitkan di New England Journal of Medicine melaporkan hasil 10 tahun dari 1.643 sukarelawan berani yang memungkinkan mereka untuk dialokasikan secara acak (mirip dengan "menggambar sedotan") untuk perawatan dengan operasi, radiasi atau aktif. pengawasan.
Studi pertama membandingkan hasil kelangsungan hidup 10 tahun, sedangkan yang kedua, studi pendamping, menggunakan kuesioner untuk membandingkan hasil kualitas hidup. Pertama, kita akan membahas pertanyaan bertahan hidup. Kemudian kita akan membahas kualitas implikasi kehidupan.
Pentingnya Desain Studi
Mencari sukarelawan untuk berpartisipasi dalam terapi yang dialokasikan secara acak, daripada memilih perawatan sendiri, sulit untuk dicapai. Tidak mengherankan bahwa ini adalah satu-satunya studi yang pernah diterbitkan dari jenis ini. Namun demikian, pengacakan sangat penting untuk memastikan bahwa pasien di masing-masing dari ketiga kelompok sama-sama sehat dan memiliki jenis kanker prostat yang setara. Tanpa adanya jaminan paritas di antara kelompok-kelompok itu, hasil studi tidak akan bisa dipercaya.
Membandingkan Diri Anda dengan Studi
Nilai utama dari penelitian acak adalah bahwa pasien kanker yang baru didiagnosis dapat memperoleh informasi yang akurat tentang bagaimana tiga pendekatan pengobatan yang paling umum dibandingkan.
Namun, untuk membuat perbandingan yang akurat, profil pasien harus serupa dengan pasien yang berpartisipasi dalam penelitian. Jadi, mari kita tinjau profil peserta penelitian. Usia mereka berkisar 50-69, dengan usia rata-rata 62 tahun. Rata-rata PSA adalah 4,6. Dalam seperempat dari laki-laki, dokter bisa merasakan nodul pada prostat dengan jarinya.
Sembilan dari sepuluh laki-laki memiliki tingkat PSA kurang dari sepuluh (meskipun ada beberapa pasien dengan tingkat PSA antara 10 dan 20). Tiga perempat dari orang-orang itu memiliki Gleason 3 + 3 = 6., seperlima memiliki Gleason 7, dan satu dari lima puluh orang memiliki skor Gleason 8 hingga 10.
Monitoring Dengan Pengawasan Aktif
Memantau apa pun yang disebut "kanker" tidak baik pada pasien dan dokter. Ini adalah ide yang cukup baru dan metodologinya masih berkembang. Metode pemantauan dalam penelitian ini mengandalkan hampir secara eksklusif pada PSA . Penggunaan biopsi atau pencitraan lanjutan dengan MRI multiparametrik tidak direkomendasikan yang tidak biasa menurut standar saat ini. Selama 10 tahun penelitian, hampir separuh pria dalam kelompok surveilans mengalami pembedahan atau radiasi yang tidak biasa. Filosofi dasar di balik pengawasan aktif adalah untuk mengawasi pria secara dekat, dan jika kanker tumbuh, terapkan pengobatan kuratif sebelum kanker menyebar.
Dampak Perlakuan terhadap Survival
Desain utama dari penelitian ini adalah menjawab satu pertanyaan — bertahan hidup. Ketika pria pertama kali mendengar bahwa mereka mengidap kanker, kebanyakan dikonsumsi dengan pikiran tentang bagaimana menghindari kematian dini. Jika kelangsungan hidup adalah prioritas, penelitian ini dengan jelas melaporkan bahwa pendekatan pengobatan tidak ada bedanya .
Dalam ketiga kelompok, hasilnya sama. Hanya 1 persen pria (total 17 pria) meninggal karena kanker prostat dalam 10 tahun pertama. Angka ini bahkan lebih rendah jika kita mempertimbangkan apa hasilnya jika pria dengan Gleason 7 dan / atau nodul teraba dikeluarkan dari penelitian. Dalam 10 tahun pertama, hanya ada enam kematian pada pria dengan Gleason 6 dan pemeriksaan dubur normal (enam pria sama-sama terdistribusi di ketiga kelompok). Dampak pengobatan terhadap kematian, setidaknya selama 10 tahun pertama, tampak tidak relevan.
Apa Tentang Metastasis?
Tapi bagaimana setelah 10 tahun?
Ini bukan pertanyaan prioritas super tinggi pada pria yang mendorong 70; pria di usia 80-an lebih mungkin meninggal karena sebab-sebab yang tidak terkait. Tapi itu tentu pertanyaan yang relevan untuk pria yang berusia 50-an. Studi ini melaporkan risiko sedikit lebih tinggi mengembangkan metastasis untuk kelompok laki-laki yang sedang diawasi dibandingkan dengan operasi segera atau radiasi. Secara khusus, hanya 29 pria, 13 yang menjalani operasi dan 16 yang memiliki radiasi, hidup dengan metastasis setelah 10 tahun; sedangkan 33 laki-laki yang melakukan surveilans mengalami metastasis . Ini menghitung risiko metastasis 3 persen lebih tinggi dengan surveilans dibandingkan dengan operasi segera atau radiasi. Bukan perbedaan yang sangat besar, tetapi tentu saja konsekuensial jika Anda adalah salah satu dari pria yang tidak beruntung dalam 3 persen.
Dampak Metastasis pada Survival
Karena setidaknya 50 persen pria yang mengembangkan metastasis akhirnya akan meninggal karena kanker prostat, tampaknya, menurut penelitian ini, bahwa pria yang diobati dengan surveilans aktif akan memiliki tingkat kematian yang sedikit lebih tinggi (mungkin 1 hingga 2 persen lebih tinggi) yang akan terjadi dari 10 hingga 20 tahun setelah diagnosis, dibandingkan dengan pria yang menjalani operasi atau radiasi segera. Namun, fakta ini harus diambil dengan butiran utama garam, mengingat teknik pengawasan yang digunakan tidak memadai oleh standar modern. Seperti disebutkan di atas, para pria hanya menonton dengan PSA. Mereka tidak memiliki pemindaian teratur dengan MRI multiparametrik , juga tidak ada pemeriksaan biopsi acak yang dilakukan secara terjadwal. Pasien-pasien ini dibiarkan cukup banyak untuk mengurus diri mereka sendiri. Mempertimbangkan tingkat pengabaian yang mengejutkan ini, peningkatan laju metastasis hanya 3 persen sebenarnya agak rendah.
Teknologi Pengawasan Telah Meningkat Secara Dramatis
Ada alasan kuat lain untuk percaya bahwa tingkat metastasis yang lebih tinggi yang dilaporkan dalam penelitian ini melebih - lebihkan bahaya melakukan pengawasan aktif. Profil laki-laki yang diterima dalam penelitian ini tidak khas dari tipe laki-laki yang biasanya direkomendasikan untuk surveilans aktif. Lebih dari seperempat pria dalam penelitian ini memiliki skor Gleason 7 atau lebih, nodul teraba yang terdeteksi pada pemeriksaan colok dubur prostat mereka, atau keduanya. Ini adalah jenis profil kanker yang jauh lebih agresif daripada yang biasanya disarankan untuk pemantauan.
Perbaikan Teknologi Dengan Pembedahan atau Radiasi?
Sebelum kita meninggalkan diskusi tentang bertahan hidup dan beralih ke diskusi tentang kualitas hidup, saya punya satu pengamatan lebih lanjut untuk ditawarkan. Saya mengkritik metodologi penelitian dengan mengandalkan pemantauan PSA saja tidak memadai. Tetapi bagaimana dengan teknik untuk operasi atau radiasi? Akankah kita mengharapkan tingkat penyembuhan yang lebih tinggi menggunakan teknologi 2016 dibandingkan dengan apa yang diterima pria dalam penelitian ini? Jawaban singkatnya adalah tidak. Meskipun studi bedah robotik melaporkan penyembuhan yang lebih cepat, tingkat penyembuhan dan tingkat pemulihan seksual dan kemih belum membaik. Sehubungan dengan radiasi sinar eksternal, tingkat penyembuhan dan efek samping dengan IMRT modern berada dalam kisaran yang sama.
Kualitas Kehidupan Penting jika Bertahan Hidup Sama
Pengejaran surveilans aktif hanya masuk akal ketika ditafsirkan melalui perspektif kualitas hidup. Satu-satunya alasan untuk membatalkan perawatan kuratif adalah kekhawatiran yang beralasan bahwa fungsi seksual dan kemih yang normal akan mengalami gangguan serius. Jika pengobatan tidak memiliki efek samping, semua orang bisa mendapatkan perawatan; laki-laki dapat melanjutkan hidup mereka dan melupakan pemantauan di luar pemeriksaan PSA berkala. Namun, mari kita mengatasi masalah yang berhubungan dengan perawatan yang paling umum, risiko impotensi dan inkontinensia.
Kuesioner Sebelum dan Sesudah Perawatan
Dalam studi pendamping yang mengevaluasi kualitas hidup, semua peserta ditanyai tentang fungsi seksual dan kontrol kemih mereka sebelum perawatan, 6 dan 12 bulan setelah perawatan, dan setiap tahun sesudahnya. Dalam perbandingan ini, operasi dengan mudah diidentifikasi sebagai pilihan terburuk dari sudut pandang kualitas hidup. Sebelum perawatan, hanya 1 persen pria yang mengalami inkontinensia urin dan membutuhkan bantalan absorben. Tapi itu meningkat menjadi 46 persen 6 bulan setelah operasi dan perlahan membaik menjadi 17 persen 6 tahun kemudian. Enam tahun setelah radiasi di sisi lain, hanya 4 persen pria yang membutuhkan pad. Delapan persen dari orang-orang yang melakukan pengawasan membutuhkan sebuah pad (ingat bahwa hampir 50 persen pria yang melakukan pengawasan aktif menjalani operasi atau radiasi yang tertunda).
Dampak Perlakuan Terhadap Fungsi Seksual
Saya pikir cara yang paling ringkas untuk mengkomunikasikan temuan studi tentang fungsi / dampak seksual adalah memberi Anda kutipan langsung dari penelitian:
“Pada awal, 67 persen laki-laki melaporkan ereksi cukup kuat untuk melakukan hubungan seksual tetapi dengan 6 bulan yang turun menjadi 52 persen pada kelompok pemantauan aktif, menjadi 22 persen pada kelompok radiasi dan 12 persen pada kelompok pembedahan. Fungsi ereksi tetap lebih buruk dalam kelompok operasi di semua titik waktu, dan meskipun ada beberapa pemulihan hingga 21 persen pada 3 tahun, tingkat ini menurun lagi menjadi 17 persen pada 6 tahun. Angka pada 6 tahun untuk kelompok radiasi adalah 27 persen. Tingkat dalam kelompok pemantauan aktif adalah 41 persen pada 3 tahun dan 30 persen pada tahun 6. ”
Sementara akan ada penurunan fungsi seksual yang tak terhindarkan dari waktu ke waktu pada pria yang relatif lanjut usia ini, hasilnya masih menunjukkan bahwa operasi memiliki dampak negatif yang jauh lebih besar daripada radiasi atau pengawasan aktif. Sebagaimana ditunjukkan dalam penelitian, sepertiga dari pria dalam kelompok usia ini sudah impoten sebelum perawatan. Karena pria impoten sebelumnya tidak dapat dibuat lebih impoten dengan radiasi, dan efek samping serius lainnya jarang terjadi, tampaknya ada sedikit motivasi untuk menghindari radiasi pada subkelompok pria yang memiliki impotensi yang sudah ada sebelumnya.
Kesimpulan dari Dua Studi Landmark ini
Pertama, tingkat kelangsungan hidup dengan pengawasan aktif sama dengan operasi segera atau radiasi hingga 10 tahun. Untuk memastikan tingkat keselamatan dan kelangsungan hidup di luar 10 tahun, laki-laki yang merenungkan surveilans aktif harus mengesampingkan keberadaan penyakit Gleason grade 7 atau lebih dengan MRI multiparametrik pada awal diikuti dengan scan tahunan. Kedua, tingkat ketahanan hidup dengan radiasi setara dengan operasi tetapi dengan efek samping kemih dan seksual yang jauh lebih sedikit. Terlepas dari efek samping seksualnya, radiasi sangat ditoleransi dengan baik. Jika perawatan dianggap perlu, radiasi adalah cara yang jauh lebih baik untuk mengobati kanker prostat daripada operasi.