Karena ada tiga kategori risiko yang berbeda dari kanker prostat yang baru didiagnosis — perawatan yang rendah, menengah dan tinggi — optimal bervariasi. Secara umum, pendekatan kami adalah merekomendasikan pengawasan aktif untuk pasien berisiko rendah, implan benih untuk pria dengan penyakit berisiko menengah, dan implant benih ditambah terapi tambahan untuk pria dalam kategori berisiko tinggi . Keputusan ini muncul berdasarkan penelitian yang membandingkan hasil antara perlakuan yang berbeda.
Bedah atau Radiasi Sinar?
Namun, banyak ahli tidak setuju. Secara tradisional, hanya dua jenis pilihan terapi, operasi atau radiasi sinar, yang disajikan oleh ahli bedah dan terapis radiasi, para dokter yang umumnya menangani pria dengan kanker prostat. Surveilans aktif atau biji radioaktif, juga dikenal sebagai brachytherapy, sering ditinggalkan dalam diskusi.
Selama bertahun-tahun, fokus telah menjadi perdebatan antara operasi dan radiasi, pertanyaannya adalah, "Apakah satu pilihan lebih baik?" Dan dengan "lebih baik", maksud kami: pengobatan mana yang memiliki tingkat kesembuhan tertinggi dan dampak terendah pada kemih dan seksual fungsi?
Sudah lama diduga bahwa operasi dan radiasi memiliki hasil yang serupa, tetapi perbandingan ilmiah yang berkualitas untuk menentukan apakah ada yang sedikit lebih baik daripada yang lain kurang. Oleh karena itu, pasien dan dokter sama-sama bergantung pada pertimbangan emosional dan pribadi atas pengambilan keputusan yang rasional dan informatif.
Namun, pria yang mencari jawaban sekarang diberkati dengan perkembangan baru yang penting — publikasi uji klinis acak, membandingkan operasi, radiasi, dan pengawasan aktif secara head-to-head.
Uji coba acak adalah khusus karena mereka menjawab pertanyaan spesifik secara prospektif, menegakkan penghapusan bias, masalah pervasif dengan uji coba retrospektif (lebih dari sembilan puluh sembilan persen uji coba membandingkan operasi dan radiasi retrospektif).
Alasannya ada begitu sedikit percobaan prospektif adalah bahwa peneliti harus menemukan pasien yang bersedia untuk memiliki pengobatan yang dipilih secara acak. Dalam sidang yang dibahas di bawah ini, para pria harus secara figuratif "menarik sedotan" untuk menentukan siapa yang akan menjalani operasi, radiasi atau pengawasan dalam proses yang disebut "pengacakan."
Banyak penelitian retrospektif sudah ada, mencoba untuk membandingkan hasil radiasi dan pembedahan. Mereka tercemar, bagaimanapun, oleh banyak faktor pembaur, salah satu contohnya adalah usia yang tidak sama dari pasien. Biasanya, pria yang lebih muda dialokasikan untuk operasi dan pria yang lebih tua diperlakukan dengan radiasi.
Perbandingan seperti ini tidak adil karena sudah diketahui bahwa pria yang lebih muda memiliki hasil yang lebih baik tidak peduli apa pun jenis perawatan yang diberikan. Sampai saat ini, karena satu-satunya "data ilmiah" adalah data retrospektif yang berasal dari kelompok yang tidak setara, para dokter bebas memilih penelitian retrospektif apa pun yang mendukung bias pribadi mereka untuk mempertahankan posisi bahwa satu pengobatan lebih unggul dari yang lain.
Pengawasan Aktif
Jadi mengapa belum ada data prospektif yang membandingkan operasi, radiasi, dan pengawasan aktif? Pertama, uji coba semacam itu sangat mahal. Ratusan pria perlu dipantau selama lebih dari sepuluh tahun.
Kedua, sulit untuk menemukan laki-laki yang bersedia mengambil sedotan untuk pemilihan pengobatan. Ketiga, karena uji coba membutuhkan waktu lama untuk matang, merancang uji coba seperti itu membutuhkan kecemerlangan visioner untuk memastikan bahwa pertanyaan yang dijawab oleh persidangan akan tetap relevan 15 tahun ke depan.
Sesulit uji acak, uji coba prospektif adalah untuk mendanai dan melakukan, mereka sangat dibutuhkan. Tidak adanya uji coba acak hampir selalu mengarah pada kontroversi dan ketidaktegasan. Tanpa informasi yang pasti, pemilihan pengobatan akhirnya didorong oleh pertimbangan finansial - perawatan yang membayar yang terbaik menjadi yang paling populer.
Jadi publikasi terbaru dari beberapa penelitian acak langsung membandingkan hasil pengobatan untuk operasi, radiasi, dan pengawasan aktif memang bersejarah. Ini adalah peristiwa penting yang memungkinkan kita untuk akhirnya mengetahui garis bawah yang sebenarnya.
Pada bulan September 2016, New England Journal of Medicine menerbitkan sebuah artikel berjudul “Hasil 10 Tahun Setelah Pemantauan, Pembedahan, atau Radioterapi untuk Kanker Prostat Lokal”. Dalam percobaan ini, 1.650 orang secara acak ditugaskan untuk pengawasan aktif, operasi, atau radiasi, dan diikuti selama sepuluh tahun. Jenis laki-laki yang berpartisipasi dalam persidangan adalah tipikal pria rata-rata yang didiagnosis dengan penyakit tahap awal melalui skrining PSA . Usia rata-rata mereka adalah 62 tahun. Median rata-rata adalah 4,8.
Tiga perempat dari laki-laki tidak ada yang jelas dalam pemeriksaan prostat digital mereka dan seperempat memiliki kelainan yang teraba. Sedikit lebih dari tiga perempat dari orang-orang itu Gleason mencetak enam. Seperlima dari mereka adalah Gleason skor 7 dan satu dari empat puluh orang memiliki skor Gleason tinggi, 8 hingga 10.
Setelah setuju untuk berpartisipasi dalam penelitian ini , pria dialokasikan untuk operasi langsung, radiasi langsung atau pengawasan aktif. Mereka yang ditugaskan untuk surveilans memiliki penyakit mereka dimonitor secara teratur sehingga pengobatan dapat dimulai seperlunya.
Selama periode observasi 10 tahun berikutnya, sekitar setengah dari pria yang melakukan surveilans menjalani perawatan yang tertunda dengan pembedahan atau radiasi. Menariknya, sebagian besar laki-laki dalam pengawasan yang memilih perawatan melakukannya karena alasan-alasan yang emosional dan bukan rasional. Dengan kata lain, mereka memutuskan untuk menjalani perawatan meskipun dalam banyak kasus tidak ada bukti bahwa penyakit mereka sedang berkembang.
Ketiga kelompok pengobatan dimonitor untuk kematian terkait kanker prostat. Setelah sepuluh tahun, ada 17 kematian yang terkait dengan kanker prostat yang tersebar secara merata di ketiga kelompok — 1 persen dalam setiap kelompok — sedangkan 169 kematian terjadi karena penyebab lain selain kanker prostat. Sembilan dari 17 kematian terjadi pada pasien yang memiliki skor Gleason dasar 7 atau lebih tinggi. Kematian dilaporkan pada 8 pria dengan Gleason 6 tetapi karena percobaan ini dirancang bertahun-tahun yang lalu, diagnosis mengandalkan biopsi acak daripada pencitraan dengan MRI multi-parametrik. Beberapa penelitian telah dengan jelas menunjukkan bahwa biopsi acak merindukan penyakit tingkat tinggi jauh lebih sering daripada MRI multi-parametrik.
Yang paling penting diambil dari percobaan ini adalah bahwa di antara ketiga kelompok, tidak ada perbedaan tingkat kematian selama 10 tahun.
Keluarkan dari Studi
Jadi menurut data baru dan sangat andal ini, tingkat mortalitas sepuluh tahun tetap secara statistik sama, apakah pasien memilih operasi, radiasi, atau pengawasan aktif. Bagaimana dengan kualitas hidup? Sebuah artikel pendamping dengan yang diuraikan di atas juga diterbitkan di New England Journal pada tanggal yang sama, melaporkan hasil kualitas hidup untuk masing-masing dari tiga perawatan yang berhubungan dengan fungsi seksual dan kemih. Mengenai fungsi seksual, dua pertiga laki-laki dalam penelitian itu kuat sebelum menerima terapi. Setelah satu tahun, persentase pria yang memiliki potensi, yaitu, memiliki ereksi "cukup kuat untuk berhubungan" adalah sebagai berikut:
- Pengawasan aktif = 49 persen
- Radiasi sinar eksternal = 38 persen
- Prostatektomi radikal = 15 persen
Satu tahun setelah memulai penelitian, pria juga ditanya tentang ada atau tidaknya kebocoran kemih yang membutuhkan penggunaan pembalut. Satu persen dari pria melaporkan penggunaan pembalut sebelum dimulainya penelitian. Masalah karena kelebihan waktu buang air kecil malam adalah sama pada ketiga kelompok dan tetap demikian setelah perawatan. Setelah satu tahun, persentase mereka yang menggunakan bantalan adalah:
- Pengawasan aktif = 4 persen
- Radiasi sinar eksternal = 4 persen
- Prostatektomi radikal = 26 persen
Menggabungkan hasil dari dua percobaan di atas, kita sekarang dapat menjawab pertanyaan pengobatan mana yang memiliki tingkat kesembuhan tertinggi dengan jumlah efek samping paling sedikit? Pembedahan, radiasi, dan surveilans aktif semuanya memiliki hasil ketahanan hidup yang sama, tetapi pengawasan aktif muncul dengan sedikitnya efek samping .
Satu kekurangan yang perlu dicatat mengenai lengan pengawasan aktif dalam percobaan di atas adalah bahwa perkembangan kanker, yaitu kejadian metastasis kurang umum pada laki-laki yang menjalani operasi atau radiasi dibandingkan dengan laki-laki yang berada di surveilans-13 versus 16 versus 33 laki-laki masing-masing. Oleh karena itu, jika kita mengabaikan kualitas hidup sama sekali dan mendefinisikan "tingkat penyembuhan" sebagai "kebebasan dari perkembangan kanker," daripada "kelangsungan hidup", kelompok pengawasan sedikit lebih buruk daripada operasi atau kelompok radiasi, tanpa ada perbedaan antara operasi dan radiasi. .
Namun, seperti disebutkan di atas, satu masalah dengan uji coba interpretasi yang dirancang 15 hingga 20 tahun yang lalu adalah bahwa mereka bergantung pada teknologi yang berpotensi ketinggalan zaman. Tingkat penyembuhan untuk pembedahan dan radiasi telah berubah sangat sedikit, jika ada, selama 15 tahun terakhir.
Namun, teknologi pemantauan untuk pria pada surveilans aktif telah sangat meningkat dengan munculnya pencitraan yang akurat dengan MRI multi-parametrik. Pencitraan modern sangat mengurangi risiko kehilangan penyakit bermutu tinggi yang tak terduga, masalah umum yang terkait dengan pemantauan yang bergantung pada pengawasan dengan biopsi acak. Hari-hari ini, teknologi MRI multi-parametrik dapat memastikan kategorisasi yang akurat untuk mengurangi risiko perkembangan kanker pada pria yang menginginkan pengawasan aktif.
Implan Biji Radioaktif
Terobosan teknologi penting lainnya adalah realisasi bahwa implantasi biji radioaktif menghasilkan tingkat penyembuhan yang lebih tinggi daripada radiasi sinar standar. Dalam studi tengara lain yang baru-baru ini diterbitkan membandingkan hasil radiasi saja versus radiasi ditambah implan biji, tingkat penyembuhan dengan implantasi biji ditunjukkan untuk secara substansial lebih tinggi. Semua laki-laki dalam percobaan ini memiliki jenis kanker prostat risiko menengah atau berisiko tinggi yang tidak menguntungkan.
Lima tahun setelah pengobatan, tingkat penyembuhan untuk radiasi saja adalah 84 persen sedangkan tingkat penyembuhan untuk radiasi dan benih adalah 96 persen. Setelah sembilan tahun, keuntungan bagi benih bahkan lebih tajam. Tanpa biji, tingkat kesembuhannya hanya 70 persen sementara 95 persen pria yang menerima kombinasi radiasi ditambah biji tetap sembuh.
Jelasnya, implan biji secara substansial meningkatkan angka kesembuhan. Ada satu uji coba baru tambahan yang meneliti bagaimana benih menanamkan semua harganya sendiri, tanpa radiasi sinar apa pun. Percobaan ini mempelajari 558 pria yang diacak antara radiasi ditambah biji versus biji saja. Skor Gleason rata-rata adalah 7 dan PSA pada umumnya kurang dari 10. Lima tahun setelah pengobatan, tingkat penyembuhan identik pada kedua kelompok 85 dan 86 persen masing-masing.
Efek samping jangka panjang, bagaimanapun, kurang dengan biji saja, 7 persen dibandingkan 12 persen dari pria yang menerima kombinasi. Percobaan ini menunjukkan bahwa radiasi yang ditambahkan ke biji tidak diperlukan dan lebih beracun daripada radiasi benih yang diberikan dengan sendirinya.
Menafsirkan Data
Apa yang harus Anda sebagai pasien ambil dari data ini? Mempertimbangkan 3 kategori kanker prostat, bagi mereka yang sesuai dengan profil, pengawasan aktif secara keseluruhan merupakan langkah awal terbaik untuk pria dengan penyakit berisiko rendah. Ini memiliki efek samping yang paling sedikit dan hasil kematian yang sama dengan mereka yang memilih operasi atau radiasi. Sekarang kita memiliki cara yang akurat untuk memindai orang-orang ini untuk penyakit tingkat tinggi dengan MRI multi-parametrik, pengawasan aktif menjadi pilihan yang lebih menarik.
Pria dengan kanker prostat menengah dan berisiko tinggi harus diobati dengan implan biji. Kebutuhan radiasi sinar tambahan harus dipertanyakan secara serius. Sekarang dengan data yang kredibel untuk mendukung pendekatan yang kurang invasif ini, ketidakpastian dan kekhawatiran seputar pemilihan perawatan dapat sangat dikurangi.
> Sumber:
> American Cancer Society. Tingkat Survival untuk Kanker Prostat.
> Cooperberg MR. Pengawasan aktif jangka panjang untuk kanker prostat: jawaban dan pertanyaan. J Clin Oncol. 2015; 33 (3): 238-40.
> Hamdy FC, Donovan JL, Lane JA, dkk. 10-Tahun Hasil setelah Pemantauan, Pembedahan, atau Radioterapi untuk Kanker Prostat Lokal. N Engl J Med. 2016.