Kesalahan dalam Pengkodean Dapat Menghasilkan Uang Anda
Kode asuransi digunakan oleh rencana kesehatan Anda untuk membuat keputusan tentang berapa yang harus dibayarkan kepada dokter Anda dan penyedia layanan kesehatan lainnya. Biasanya, Anda akan melihat kode-kode ini di Penjelasan Manfaat dan tagihan medis Anda.
Penjelasan tentang Manfaat (EOB) adalah formulir atau dokumen yang dapat dikirimkan kepada Anda oleh perusahaan asuransi Anda beberapa minggu atau bulan setelah Anda memiliki layanan kesehatan yang dibayar oleh perusahaan asuransi.
EOB Anda adalah jendela ke dalam riwayat tagihan medis Anda. Tinjau dengan saksama untuk memastikan Anda benar-benar menerima layanan yang ditagih, jumlah yang diterima dokter Anda dan pembagian Anda benar, dan bahwa diagnosis dan prosedur Anda dicantumkan dengan benar dan diberi kode.
Pentingnya Kode Asuransi
EOB, formulir klaim asuransi, dan tagihan medis dari dokter atau rumah sakit Anda dapat sulit dipahami karena penggunaan kode untuk menggambarkan layanan yang dilakukan dan diagnosis Anda. Kode-kode ini sering digunakan sebagai pengganti bahasa Inggris biasa dan mungkin berguna bagi Anda untuk belajar tentang kode-kode ini, terutama jika Anda memiliki satu atau lebih masalah kesehatan kronis.
Sebagai contoh, jutaan orang Amerika menderita diabetes tipe 2 bersama dengan tekanan darah tinggi dan kolesterol tinggi. Kelompok orang ini cenderung memiliki layanan kesehatan lebih dari rata-rata orang Amerika dan, oleh karena itu, perlu meninjau lebih banyak EOB dan tagihan medis.
Sistem Pengkodean
Rencana kesehatan, perusahaan penagihan medis, dan penyedia layanan kesehatan menggunakan tiga sistem pengkodean yang berbeda. Kode-kode ini dikembangkan untuk memastikan bahwa ada cara yang konsisten dan dapat diandalkan bagi perusahaan asuransi kesehatan untuk memproses klaim dari penyedia layanan kesehatan dan membayar layanan kesehatan.
Terminologi Prosedural Saat Ini
Kode Terminologi Prosedural Saat Ini (CPT) digunakan oleh dokter untuk menggambarkan layanan yang mereka berikan. Dokter Anda tidak akan dibayar oleh rencana kesehatan Anda kecuali kode CPT terdaftar pada formulir klaim.
Kode CPT dikembangkan dan diperbarui oleh American Medical Association (AMA). Sayangnya, AMA tidak memberikan akses terbuka ke kode CPT. Biller medis yang menggunakan kode harus membeli buku kode atau akses online ke kode dari AMA.
Situs AMA memungkinkan Anda mencari kode atau nama prosedur. Namun, organisasi membatasi Anda hingga tidak lebih dari 5 pencarian per hari (Anda harus membuat akun dan masuk untuk dapat menggunakan fitur pencarian). Juga, dokter Anda mungkin memiliki lembaran (disebut formulir pertemuan atau "superbill") yang mencantumkan kode CPT dan diagnosis yang paling umum digunakan di kantornya. Kantor dokter Anda dapat membagikan formulir ini dengan Anda.
Beberapa contoh kode CPT adalah:
- 99201 - kantor atau kunjungan rawat jalan lainnya untuk evaluasi dan manajemen pasien baru
- 93000 - elektrokardiogram
- 36415 - pengumpulan darah vena oleh venipuncture (menarik darah)
Sistem Coding Prosedur Umum Perawatan Kesehatan
Sistem Coding Prosedur Umum Kesehatan (HCPCS) adalah sistem pengkodean yang digunakan oleh Medicare.
Kode HCPCS Level I sama dengan kode CPT dari American Medical Association.
Medicare juga memelihara satu set kode yang dikenal sebagai HCPCS Level II. Kode-kode ini digunakan untuk mengidentifikasi produk, persediaan, dan layanan yang tidak termasuk dalam kode CPT, seperti layanan ambulans dan peralatan medis yang tahan lama (kursi roda dan tempat tidur rumah sakit), prosthetics, orthotics, dan persediaan yang digunakan di luar kantor dokter Anda.
Beberapa contoh kode HCPCS Tingkat II adalah:
- L4386 - berjalan belat
- E0605 - alat penguap
- E0455 - tenda oksigen
Pusat Layanan Medicare dan Medicaid mengelola situs web di mana informasi kode HCPCS yang diperbarui tersedia untuk umum.
Klasifikasi Internasional Penyakit
Sistem ketiga pengkodean adalah Klasifikasi Penyakit Internasional, atau kode ICD. Kode-kode ini, yang dikembangkan oleh World Health Organization (WHO), mengidentifikasi kondisi kesehatan Anda, atau diagnosis. Kode ICD sering digunakan dalam kombinasi dengan kode CPT untuk memastikan bahwa kondisi kesehatan Anda dan layanan yang Anda terima cocok.
Misalnya, jika diagnosis Anda adalah bronkitis dan dokter Anda memerintahkan X-ray pergelangan kaki, kemungkinan sinar-X tersebut tidak akan dibayar karena tidak terkait dengan bronkitis. Namun, rontgen dada sesuai dan akan diganti.
Beberapa contoh kode ICD-10 adalah:
- E66.0 - obesitas karena kelebihan kalori
- F32.0 - depresi ringan
- S93.4 - pergelangan kaki terkilir
Daftar kode diagnostik lengkap (dikenal sebagai ICD-10) tersedia untuk diunduh dari situs web CMS, dan ICD10data.com membuatnya cukup mudah untuk mencari berbagai kode.
AS beralih dari ICD-9 ke kode ICD-10 pada tahun 2015, tetapi sistem perawatan kesehatan modern lainnya di dunia telah menerapkan ICD-10 bertahun-tahun sebelumnya. Kode CPT terus digunakan bersama dengan kode ICD-10 (keduanya muncul pada klaim medis), karena kode CPT untuk penagihan, sedangkan kode ICD-10 untuk mendokumentasikan diagnosis.
Kesalahan Pengkodean
Menggunakan tiga sistem pengkodean dapat membebani dokter yang berlatih dan staf rumah sakit yang sibuk dan mudah dimengerti mengapa kesalahan pengkodean terjadi. Karena rencana kesehatan Anda menggunakan kode untuk membuat keputusan tentang berapa banyak untuk membayar dokter Anda dan penyedia layanan kesehatan lainnya, kesalahan dapat merugikan Anda.
Kode yang salah dapat memberi label Anda dengan kondisi yang terkait dengan kesehatan yang tidak Anda miliki ( masih ada kekhawatiran bahwa kondisi yang sudah ada sebelumnya dapat sekali lagi menjadi hambatan untuk memperoleh jaminan kesehatan di bawah upaya reformasi perawatan kesehatan GOP), menyebabkan pembayaran berlebih kepada dokter Anda dan berpotensi meningkatkan pengeluaran out-of-pocket Anda , atau rencana kesehatan Anda mungkin menolak klaim Anda dan tidak membayar apa pun. Mungkin bagi dokter Anda, ruang gawat darurat, atau rumah sakit untuk salah mengartikan layanan yang Anda terima, baik pengkodean diagnosis yang salah atau prosedur yang salah. Bahkan kesalahan tipografi sederhana dapat memiliki konsekuensi yang signifikan.
Misalnya: Doug M. terjatuh saat joging. Karena rasa sakit di pergelangan kakinya, dia pergi ke ruang gawat darurat setempat. Setelah menjalani X-ray pergelangan kakinya, dokter ER mendiagnosis pergelangan kaki terkilir dan mengirim Doug ke rumah untuk beristirahat. Beberapa minggu kemudian, Doug mendapat tagihan dari rumah sakit untuk lebih dari $ 500 untuk X-ray pergelangan kaki. Ketika EOB-nya tiba, dia memperhatikan bahwa rencana kesehatannya telah menolak klaim X-ray.
Doug menyebut rencana kesehatannya. Butuh beberapa saat untuk memperbaiki kesalahan yang dibuat oleh petugas penagihan di ruang gawat darurat. Dia tidak sengaja memasukkan nomor yang salah dalam kode diagnosis Doug, mengubah S93.4 (keseleo pergelangan kaki) menjadi S53.4 (siku terkilir). Rencana kesehatan Doug membantah klaim karena X-ray pergelangan kaki bukanlah tes yang dilakukan ketika seseorang mengalami cedera siku.
Ada beberapa langkah dalam proses pengisian dan pengiriman klaim medis. Sepanjang jalan, manusia dan komputer yang terlibat dalam proses dapat membuat kesalahan. Jika klaim Anda ditolak, jangan malu untuk menelepon kantor dokter dan rencana kesehatan Anda.
> Sumber:
> Asosiasi Medis Amerika. Mencari Sumber Daya Pengkodean.
> Bohnett, Charlotte. WebPT. 8 Hal yang Perlu Anda Ketahui Sekarang Tentang ICD-10. Juli 2013.
> Pusat Layanan Medicare dan Medicaid. Pembaruan Kuartalan HCPCS.
> ICD10data.com. Web Gratis 2018 ICD-10-CM / PCS Referensi Coding Medis.