Ketika Anda menjalankan istilah jumlah yang diperbolehkan pada penjelasan asuransi kesehatan Anda tentang manfaat , itu dapat menyebabkan kebingungan. Ini adalah jumlah total perusahaan asuransi kesehatan Anda berpikir penyedia layanan kesehatan Anda harus dibayar untuk perawatan yang dia berikan. Jumlah yang diizinkan ditangani secara berbeda jika Anda menggunakan penyedia di-jaringan daripada jika Anda menggunakan penyedia di luar jaringan .
Jumlah yang Dibolehkan Dengan Perawatan Dalam Jaringan
Jika Anda menggunakan penyedia yang ada dalam jaringan dengan rencana kesehatan Anda, jumlah yang diizinkan adalah harga diskon rencana perawatan kesehatan terkelola Anda yang dinegosiasikan sebelumnya untuk layanan itu. Kadang-kadang penyedia dalam jaringan akan mengenakan biaya lebih dari jumlah yang diizinkan, tetapi ia hanya akan dibayar sesuai jumlah yang diizinkan. Anda tidak perlu membuat perbedaan antara jumlah yang diperbolehkan dan jumlah aktual yang ditagih saat Anda menggunakan penyedia dalam jaringan. Itu adalah salah satu perlindungan konsumen yang datang dengan menggunakan penyedia di-jaringan.
Namun, ini bukan berarti Anda tidak akan membayar apa pun. Anda membayar sebagian dari jumlah total yang diizinkan dalam bentuk copayment , coinsurance , atau deductible . Perusahaan asuransi kesehatan Anda membayar sisa jumlah yang diizinkan.
Apa pun yang ditagih di atas dan melampaui jumlah yang diizinkan bukan merupakan tagihan yang diizinkan. Penyedia perawatan kesehatan tidak akan dibayar untuk itu. Jika EOB Anda memiliki kolom untuk jumlah yang tidak diizinkan , ini merupakan diskon perusahaan asuransi kesehatan yang dinegosiasikan dengan operator Anda.
Jumlah yang Dibolehkan Dengan Perawatan Di Luar Jaringan
Jika Anda menggunakan penyedia di luar jaringan, jumlah yang diizinkan adalah harga yang diputuskan oleh perusahaan asuransi kesehatan Anda adalah biaya biasa, biasa, dan masuk akal untuk layanan itu. Penyedia di luar jaringan dapat menagih berapa pun jumlah yang dia pilih. Rencana kesehatan Anda tidak memiliki kontrak dengan penyedia di luar jaringan, jadi tidak ada diskon yang dinegosiasikan.
Berapa banyak rencana kesehatan Anda akan didasarkan pada jumlah yang dibolehkan, bukan pada jumlah yang ditagih.
Dengan penyedia di luar jaringan, perusahaan asuransi Anda akan menghitung coinsurance Anda berdasarkan jumlah yang diperbolehkan, bukan jumlah yang ditagih. Anda akan membayar setiap copay, coinsurance, atau out-of-network deductible due; firma asuransi kesehatan Anda akan membayar sisa jumlah yang diizinkan.
Bagaimana penyedia di luar jaringan menangani bagian dari tagihan yang melebihi jumlah yang diizinkan dapat bervariasi. Dalam beberapa kasus, terutama jika Anda menegosiasikannya sebelumnya, penyedia akan mengabaikan kelebihan saldo ini. Dalam kasus lain, penyedia akan menagih Anda untuk perbedaan antara jumlah yang diizinkan dan biaya asli. Ini disebut penagihan saldo dan biayanya sangat mahal.
Mengapa asuransi kesehatan menetapkan jumlah yang diizinkan untuk perawatan di luar jaringan? Ini adalah mekanisme untuk membatasi risiko keuangan mereka. Karena rencana kesehatan tidak dapat mengendalikan biaya di luar jaringan dengan diskon pra-negosiasi, mereka harus mengendalikannya dengan menetapkan batas atas untuk tagihan.
Katakanlah rencana kesehatan Anda mengharuskan Anda membayar 50% coinsurance untuk perawatan di luar jaringan. Tanpa kontrak yang dinegosiasikan sebelumnya, penyedia di luar jaringan dapat mengenakan biaya $ 100.000 untuk kunjungan kantor sederhana.
Jika rencana kesehatan Anda tidak menetapkan jumlah yang diizinkan, itu akan berkewajiban untuk membayar $ 50.000 untuk kunjungan kantor yang biasanya biaya $ 250. Rencana kesehatan Anda melindungi dirinya dari skenario ini dengan menetapkan jumlah yang diizinkan ke layanan di luar jaringan.
Sayangnya, dalam melindungi diri dari tuduhan yang tidak masuk akal, itu menggeser beban untuk menangani tuduhan yang tidak masuk akal itu kepada Anda. Ini adalah kerugian yang nyata dari mendapatkan perawatan di luar jaringan dan merupakan alasan Anda harus selalu merundingkan biaya untuk perawatan di luar jaringan di muka.