2017 adalah tahun yang penuh gejolak untuk reformasi perawatan kesehatan, tetapi hampir semua upaya yang dipimpin GOP untuk membongkar Undang-Undang Perawatan Terjangkau (ACA, sering disebut sebagai Obamacare) tidak berhasil. Tidak mungkin bahwa jenis pencabutan dan mengganti tagihan yang diperkenalkan pada tahun 2017 akan muncul kembali pada tahun 2018, tetapi masa depan ACA dan reformasi kesehatan masih belum pasti di bawah Administrasi Trump dan Kongres Republik.
Salah satu masalah yang telah ada di depan dan di tengah adalah kondisi yang sudah ada sebelumnya. ACA menghapuskan underwriting medis di pasar asuransi kesehatan individu dan kelompok kecil, sehingga rencana kelompok individu dan kecil sekarang dikeluarkan untuk semua pelamar terlepas dari riwayat medis, dan tanpa variasi harga berdasarkan status kesehatan.
Ini telah menjadi anugerah bagi orang-orang dengan kondisi yang sudah ada sebelumnya dan usaha kecil dengan riwayat klaim medis yang signifikan, dan ini juga memberikan ketenangan pikiran bagi orang-orang tanpa kondisi yang sudah ada sebelumnya, karena kondisi medis dapat timbul pada titik tertentu, kadang-kadang tanpa peringatan.
Sangat mudah untuk melihat mengapa cakupan untuk kondisi yang sudah ada sebelumnya telah menjadi salah satu aspek yang paling populer dari ACA. Tapi itu juga salah satu ketentuan yang telah mendorong biaya cakupan pasar individu. Subsidi premium mengimbangi biaya untuk sebagian besar orang dengan cakupan melalui pertukaran, tetapi bagi mereka yang tidak mendapatkan subsidi (termasuk setiap orang yang membeli cakupan di luar bursa), premi tentu saja dapat menjadi beban berat.
Jadi meskipun popularitas aturan ACA yang membutuhkan rencana kesehatan untuk menutupi kondisi yang sudah ada sebelumnya, masalah ini masih agak kontroversial. Beberapa undang-undang yang diusulkan anggota parlemen GOP akan mengembalikan berbagai aspek perlindungan selimut ACA untuk orang-orang dengan kondisi yang sudah ada sebelumnya, dan penting untuk memahami bagaimana ini akan berhasil, terutama mengingat bahwa pernyataan resmi tentang potongan-potongan undang-undang ini umumnya menawarkan hampa tentang bagaimana orang dengan kondisi yang sudah ada sebelumnya akan tetap tertutup.
The AHCA dan Pre-Existing Conditions
Pada tanggal 4 Mei 2017, House Republicans melewati American Health Care Act (AHCA), dan mengirimnya ke Senat. AHCA adalah hasil dari resolusi anggaran Januari 2017 yang menginstruksikan komite-komite Kongres untuk merancang undang-undang rekonsiliasi untuk mencabut aspek-aspek yang berhubungan dengan pengeluaran dari ACA (hal-hal seperti subsidi , perluasan Medicaid , mandat individu dan majikan ).
Rekening rekonsiliasi adalah bukti-bukti, sehingga mereka hanya membutuhkan mayoritas sederhana di Senat. Tetapi mereka terbatas pada ketentuan yang secara langsung berdampak pada pengeluaran federal, dan karena itu tidak dapat menangani semua aspek dari Undang-Undang Perawatan yang Terjangkau. Sarjana hukum meragukan bahwa ketentuan untuk mengikis perlindungan kondisi yang sudah ada ACA akan diizinkan untuk dilanjutkan di Senat sebagai tagihan rekonsiliasi.
Namun, Amandemen MacArthur terhadap AHCA, ditambahkan di DPR pada bulan April dalam upaya untuk memenangkan perwakilan konservatif, akan melakukan hal itu. Dengan demikian, ada asumsi bahwa RUU itu harus diubah secara signifikan agar dapat lolos ke Senat. Pada akhirnya, Senat Partai Republik mengusulkan empat versi yang berbeda dari RUU, yang semuanya gagal untuk lolos (pencabutan "kurus", Undang-Undang Rekonsiliasi Perawatan yang Lebih Baik , Undang-Undang Rekonsiliasi Pembersihan Obamacare, dan amandemen Graham-Cassidy-Heller-Johnson).
Akibatnya, upaya 2017 untuk mencabut dan mengganti sebagian besar ACA tidak berhasil. Anggota parlemen GOP tidak berhasil membatalkan penalti mandat individu ACA sebagai bagian dari tagihan pajak mereka yang diberlakukan pada bulan Desember 2017, tetapi pencabutan tidak berlaku sampai 2019 ( masih ada hukuman karena tidak diasuransikan pada 2018 ).
Sebagian besar sisa ACA tetap utuh pada awal 2018, termasuk ketentuan ACA yang mengharuskan perusahaan asuransi untuk mengurangi biaya out-of-pocket bagi pendaftar berpenghasilan rendah. Pengurangan pembagian biaya ini (CSR) tidak lagi didanai langsung oleh pemerintah federal, tetapi manfaatnya masih tersedia untuk pendaftar yang memenuhi syarat.
Namun perdebatan reformasi perawatan kesehatan masih jauh dari selesai, dan tidak jelas berapa banyak ACA yang dapat dibongkar atau diubah dalam beberapa bulan mendatang melalui sedikit demi sedikit perundangan dan / atau perintah eksekutif. Jadi, penting untuk memahami upaya sebelumnya untuk mengubah aturan terkait kondisi yang sudah ada sebelumnya, karena kami dapat melihat upaya serupa di masa mendatang.
Amandemen MacArthur
Pada April 2017, Rep. Tom MacArthur (R, New Jersey) memperkenalkan amandemen kepada AHCA yang dimaksudkan untuk memenangkan dukungan dari House Freedom Caucus yang ultra-konservatif. Itu berhasil, dan dukungan dari Kaukus Kebebasan akhirnya menghasilkan suara yang cukup untuk AHCA untuk lulus di DPR.
Amandemen MacArthur akan membiarkan negara mencari keringanan — di bawah apa yang tampaknya merupakan proses persetujuan yang lunak — yang akan memungkinkan mereka mengubah beberapa perlindungan konsumen ACA:
- Orang dengan kondisi yang sudah ada sebelumnya yang mendaftar dalam rencana pasar individu dengan kesenjangan dalam cakupan (setidaknya 63 hari dalam 12 bulan sebelumnya) akan dikenakan premi berdasarkan riwayat medis mereka selama 12 bulan pertama di bawah kebijakan baru. Tidak ada batasan untuk seberapa tinggi premi ini, yang bisa menghasilkan cakupan yang tidak terjangkau untuk beberapa pelamar, tergantung pada sejarah medis mereka. Pengabaian ini akan menjadi pengganti dari 30 persen peningkatan premi selama satu tahun (terlepas dari riwayat medis) yang akan dilaksanakan AHCA ketika pelamar pasar individu diterapkan setelah kesenjangan cakupan.
- AHCA menyerukan premi yang seharusnya lima kali lebih tinggi untuk orang dewasa yang lebih tua (50-64 tahun) daripada untuk orang dewasa muda. Amandemen MacArthur akan memungkinkan negara-negara untuk membebaskan rasio ini dan membuat yang lebih tinggi sebagai gantinya. Untuk perspektif, ACA membatasi rasio menjadi 3: 1, yang berarti bahwa orang yang lebih tua tidak dapat ditagih lebih dari tiga kali lipat dibandingkan dengan orang yang lebih muda.
- Amandemen MacArthur juga akan membiarkan negara mencari pengabaian untuk mengubah definisi manfaat kesehatan penting . Itu akan berarti bahwa beberapa layanan yang harus ditanggung di bawah ACA mungkin tidak harus tercakup di negara-negara tertentu jika AHCA telah diberlakukan. Untuk orang-orang dengan kondisi yang sudah ada sebelumnya, ini tentu saja merupakan masalah yang signifikan, karena perawatan medis yang diperlukan mungkin tidak lagi dilindungi oleh asuransi. Di bawah ACA, manfaat kesehatan penting hanya ditanggung oleh rencana kelompok individu dan kecil, dan Medicaid. Paket kelompok besar tidak diperlukan untuk menutupnya, meskipun sebagian besar melakukannya.
Apa Semua Ketidaksepakatan Tentang?
Jika Anda menyaksikan Partai Republik dan Demokrat berdebat tentang AHCA setelah diperkenalkannya Amandemen MacArthur, Anda mungkin melihat Demokrat mengatakan bahwa undang-undang akan memvaksinasi perlindungan kondisi yang sudah ada sebelumnya, sementara Partai Republik mengatakan bahwa undang-undang secara khusus melindungi orang dengan kondisi yang sudah ada sebelumnya. Jadi, mana itu?
Secara teknis, Amandemen MacArthur mengatakan bahwa orang tidak dapat ditolak cakupannya berdasarkan kondisi yang sudah ada sebelumnya. Itulah klausul yang dirujuk oleh Partai Republik ketika mereka mengatakan bahwa undang-undang termasuk perlindungan kondisi yang sudah ada sebelumnya. Kadang-kadang mereka juga menelusuri masalah dengan mengatakan bahwa orang-orang dengan kondisi yang sudah ada sebelumnya tidak akan melihat dampak buruk selama mereka mempertahankan cakupan terus menerus.
Tetapi iblis ada dalam detailnya. Di bawah Amandemen MacArthur, memang benar bahwa aplikasi tidak dapat ditolak sama sekali (yang dulu terjadi di sebagian besar negara sebelum ACA, ketika orang memiliki kondisi yang sudah ada sebelumnya dan diterapkan untuk cakupan pasar individu). Tetapi perusahaan asuransi akan mampu membebankan premi yang jauh lebih tinggi di pasar individu di negara bagian dengan pengecualian, jika pelamar memiliki kondisi yang sudah ada sebelumnya dan telah mengalami kesenjangan dalam cakupan dalam 12 bulan sebelumnya.
Yang pada dasarnya bisa membuat cakupan menjadi tidak terjangkau. Jadi meskipun aplikasi tidak akan ditolak, akses konsumen ke cakupan tidak akan realistis. Kita semua memiliki "akses" ke Lamborghini. Tapi itu tidak berarti kita semua bisa memiliki Lamborghini.
Amandemen MacArthur juga memperkenalkan komplikasi berkaitan dengan manfaat kesehatan penting. Jika suatu negara memilih untuk melonggarkan aturan yang berlaku untuk obat resep, misalnya (salah satu manfaat kesehatan penting ACA), kita mungkin telah melihat rencana yang tidak mencakup berbagai macam nama merek dan obat khusus. Itu masalah serius bagi orang-orang dengan kondisi yang sudah ada sebelumnya yang membutuhkan obat mahal.
Demikian pula, jika suatu negara memilih untuk membuat cakupan bersalin opsional (itu salah satu dari manfaat kesehatan penting dan dengan demikian wajib di bawah ACA), sebagian besar perusahaan asuransi di pasar individu tidak akan menawarkan lagi, seperti yang terjadi sebelum ACA .
Jadi sementara Partai Republik secara teknis benar dalam mengatakan bahwa AHCA yang diubah tidak akan membiarkan perusahaan asuransi menolak aplikasi berdasarkan kondisi yang sudah ada sebelumnya, Amandemen MacArthur benar-benar akan mengurangi perlindungan di pasar individu untuk orang-orang dengan kondisi yang sudah ada sebelumnya. Dan sebagai hasil dari perubahan potensial pada definisi manfaat kesehatan penting, dampaknya bisa meluas ke pasar yang disponsori majikan juga.
Apa Lagi yang Akan Dilakukan AHCA?
AHCA akan mencabut hukuman mandat individu ACA kembali ke awal 2016, menghapus salah satu insentif yang saat ini membuat orang sehat di kolam asuransi (asuransi hanya berfungsi jika ada cukup orang sehat di kolam renang untuk mengimbangi klaim orang yang membutuhkan perawatan kesehatan). Tetapi cakupan masih akan dijamin-masalah, terlepas dari riwayat medis pemohon.
[Perhatikan bahwa hukuman mandat individu dicabut dalam RUU pajak GOP yang diberlakukan pada akhir 2017, tetapi pencabutan tidak berlaku sampai 2019. Semua upaya legislatif untuk mencabut dan mengganti ACA pada tahun 2017 termasuk pencabutan retroaktif dari mandat individu, tetapi tagihan pajak mendorong pencabutan ke masa depan sebagai gantinya.]
Untuk memberi insentif kepada orang-orang untuk mempertahankan pertanggungan, di negara-negara yang tidak mencari pengesampingan berdasarkan Amandemen MacArthur, AHCA sebaliknya akan bergantung pada biaya tambahan premium untuk orang-orang yang tidak memelihara cakupan berkelanjutan. Untuk pendaftaran setelah 2018 periode pendaftaran terbuka (yaitu, siapa pun yang mendaftar selama periode pendaftaran khusus pada tahun 2018, atau selama periode pendaftaran terbuka untuk 2019 dan seterusnya), pelamar akan dinilai premi 30 persen lebih tinggi dari tarif standar jika mereka memiliki kesenjangan dalam cakupan 63 hari atau lebih selama 12 bulan sebelum mendaftar. Premi yang lebih tinggi akan tetap berlaku untuk sisa tahun rencana.
Penting untuk dicatat bahwa premi yang lebih tinggi akan diterapkan kepada siapa pun yang mendaftar dalam kebijakan pasar individu menyusul kesenjangan dalam cakupan. Tidak masalah apakah pemohon sehat atau sakit. Di satu sisi, ini pada dasarnya mencegah orang sehat dari mendaftar setelah kesenjangan dalam cakupan, dan lebih lanjut dapat memiringkan kolam asuransi terhadap pendaftar sakit.
Akankah Upaya Pencabutan ACA Menyebabkan Kembali ke Aturan Asuransi Pra-ACA?
Baru-baru ini, data Yayasan Keluarga Kaiser menunjukkan bahwa 27 persen orang dewasa non-lanjut usia di AS memiliki kondisi yang sudah ada sebelumnya yang akan membuat mereka tidak dapat diasuransikan di pasar individu jika kita kembali ke standar penjaminan medis yang ada di hampir setiap negara sebelum tahun 2014. .
AHCA pada akhirnya gagal pada tahun 2017, karena semua versi Senat gagal diloloskan. Tetapi bahkan jika AHCA telah berlalu, itu tidak pergi sejauh mengembalikan hal-hal dengan cara mereka pra-ACA. Meskipun ada beberapa anggota parlemen yang sangat konservatif yang telah mengusulkan untuk melakukannya , kembali ke underwriting medis penuh di pasar individu adalah proposisi yang tidak dapat dipertahankan secara politis.
Tetapi bahkan jika perlindungan kondisi ACA yang sudah ada sebelumnya harus dihilangkan, kebanyakan orang Amerika masih akan dilindungi, berkat aturan yang mendahului ACA. Mari kita lihat cara kerjanya:
Pra-ACA: Aturan Bervarias Berdasarkan Jenis Asuransi
Ada empat cara utama orang Amerika mendapatkan asuransi kesehatan: cakupan yang disponsori perusahaan, Medicare, Medicaid, dan pasar individu. Anda dapat mengharapkan hal yang berbeda untuk masing-masing dari mereka di bawah Administrasi Trump .
Jika perlindungan kondisi ACA yang sudah ada sebelumnya dicabut, dampaknya tidak akan seragam di keempat kelompok tersebut. Perubahan utama yang dilakukan oleh ACA dalam hal kondisi yang sudah ada ada di pasar individu, di mana sekitar 7 persen penduduk AS mendapatkan asuransi kesehatan mereka.
HIPAA Akan Tetap Melindungi Group Plan Enrollees
HIPAA (Undang-undang Portabilitas dan Akuntabilitas Asuransi Kesehatan) dimulai pada pertengahan tahun 90-an, dan telah lama memberikan perlindungan signifikan bagi orang-orang yang mendapatkan perlindungan dari pemberi kerja (sekitar 49 persen dari penduduk AS memiliki cakupan yang disponsori perusahaan). Bahkan pencabutan penuh ACA - sebagai lawan dari rekonsiliasi tagihan seperti AHCA - tidak akan menghilangkan ketentuan HIPAA, sehingga orang-orang yang mendapatkan cakupan dari majikan mereka akan tetap memiliki cakupan untuk kondisi yang sudah ada sebelumnya.
Tetapi sebelum ACA, di bawah peraturan HIPAA, rencana yang disponsori perusahaan dapat memaksakan waktu tunggu untuk cakupan kondisi yang sudah ada sebelumnya (kecuali bersalin, dengan asumsi rencana tersebut memberikan tunjangan kehamilan) jika enrollee tidak mempertahankan cakupan yang berkelanjutan sebelum mendaftar dalam rencana tersebut.
Selama orang tersebut mempertahankan pertanggungan berkelanjutan selama setidaknya 12 bulan tanpa selisih 63 hari atau lebih, kondisi yang sudah ada sebelumnya ditutupi segera setelah cakupan keseluruhan menjadi efektif. Tetapi jika pendaftar memiliki celah dalam cakupan lebih dari 63 hari sebelum mendaftar dalam rencana yang disponsori perusahaan, rencana tersebut dapat memberlakukan masa tunggu hingga 12 bulan untuk kondisi yang sudah ada sebelumnya.
ACA menghapus ketentuan itu. Di bawah ACA, kondisi yang sudah ada sebelumnya tercakup dalam setiap rencana yang disponsori perusahaan, dan pada semua rencana pasar individual non- kakek (dan non- nenek-nenek ), segera setelah cakupan orang di bawah rencana tersebut berlaku.
ACA juga melarang perusahaan asuransi untuk membebankan kelompok-kelompok kecil premi tambahan berdasarkan riwayat medis karyawan mereka. Cakupan kelompok kecil sudah dijamin-masalah di bawah HIPAA, tetapi operator bisa membebankan premi yang lebih tinggi kepada kelompok dengan kesehatan yang lebih buruk secara keseluruhan. Setelah ACA berlaku, ini dilarang, dan premi kelompok kecil hanya dapat didasarkan pada usia pendaftar, lokasi geografis, ukuran keluarga, dan penggunaan tembakau.
Jika ACA dicabut dan pengganti tidak termasuk ketentuan yang melarang waktu tunggu untuk kondisi yang sudah ada sebelumnya, aturan akan kembali seperti sebelum tahun 2014. Orang yang mempertahankan cakupan berkelanjutan tidak akan memiliki waktu tunggu untuk pra-ada kondisi ketika bergabung dengan rencana kesehatan majikan. Tetapi orang-orang dengan kesenjangan dalam cakupan akan berpotensi tunduk pada periode menunggu untuk kondisi yang sudah ada sebelumnya. Dan kelompok kecil dengan karyawan yang memiliki kesehatan yang buruk dapat menghadapi premi keseluruhan yang lebih tinggi daripada kelompok kecil dengan karyawan yang sehat.
Tetapi AHCA tidak akan menghilangkan ketentuan ACA (mengingat bahwa itu adalah tagihan rekonsiliasi, dan dengan demikian terbatas dalam hal apa yang bisa berubah). Di bawah AHCA, larangan pada kondisi menunggu kondisi yang sudah ada sebelumnya untuk rencana yang disponsori perusahaan akan tetap berlaku, dan premi di pasar kelompok kecil tidak akan tergantung pada status kesehatan kelompok majikan.
Medicare dan Medicaid Akan Terus Menutupi Kondisi yang Sudah Ada Sebelumnya
Medicaid dan Medicare mencakup kondisi yang sudah ada sebelumnya. Ada beberapa peringatan dengan Medicare, namun, yang tidak ada hubungannya dengan ACA:
- Di kebanyakan negara bagian, orang yang mendaftar dalam rencana Medigap setelah jendela pendaftaran awal mereka (dan tanpa akses ke salah satu periode pendaftaran khusus Medigap yang sangat terbatas) tunduk pada penjaminan medis. Aplikasi mereka dapat ditolak, mereka dapat ditawarkan rencana dengan premium yang lebih tinggi dari standar, atau operator dapat memberlakukan masa tunggu kondisi yang sudah ada sebelumnya.
- Dalam kebanyakan kasus, jika Anda memiliki penyakit ginjal stadium akhir (ESRD), Anda tidak dapat mendaftar di Medicare Advantage .
Meskipun ACA tidak mengubah apa pun tentang cakupan kondisi yang sudah ada sebelumnya di bawah Medicare dan Medicaid, itu benar-benar memperluas akses ke Medicaid. Total pendaftaran di Medicaid / CHIP telah meningkat lebih dari 17 juta orang sejak akhir 2013, sebagian besar berkat perluasan ACA dari aturan kelayakan untuk Medicaid.
Sebelum ACA, Medicaid (termasuk cakupan untuk kondisi yang sudah ada sebelumnya) tersedia di sebagian besar negara bagian hanya untuk wanita hamil dan anak-anak berpenghasilan rendah, beberapa orang tua yang sangat berpenghasilan rendah, bersama dengan penduduk berpenghasilan rendah yang cacat dan / atau tua.
Di bawah ACA, 31 negara bagian dan District of Columbia telah memperluas Medicaid untuk semua orang dewasa dengan pendapatan rumah tangga hingga 138 persen dari tingkat kemiskinan, yang sedikit lebih dari $ 16.700 dalam pendapatan tahunan untuk satu orang pada tahun 2018.
Jika ACA akhirnya dicabut dan penggantian tidak begitu kuat, jutaan orang yang saat ini memiliki Medicaid bisa kehilangan akses realistis ke cakupan. Mereka akan dapat membeli cakupan di pasar individu (mungkin dengan beberapa jenis subsidi pajak), tetapi itu mungkin tidak layak secara finansial bagi mereka dengan pendapatan terendah. Jika mereka menjadi tidak diasuransikan, kondisi mereka yang sudah ada sebelumnya tidak akan lagi ditutupi, juga tidak akan ada perawatan medis tak terduga yang mungkin mereka butuhkan.
AHCA menyerukan pembekuan pendaftaran di Medicaid yang diperluas pada 2020, dan mengalihkan Medicaid ke alokasi per kapita atau hibah blok daripada sistem pencocokan federal terbuka terkini yang digunakan saat ini.
Itu tidak terjadi, tetapi Administrasi Trump telah mulai mengambil pendekatan yang berbeda untuk membatasi pendaftaran Medicaid dengan melonggarkan aturan pada keringanan bahwa negara dapat mencari program Medicaid mereka (Medicaid didanai bersama oleh pemerintah negara bagian dan federal, sehingga negara-negara memiliki sebuah tangan dalam menyusun beberapa aturan). Hal-hal seperti persyaratan kerja dan cakupan cakupan seumur hidup tidak diizinkan di bawah Pemerintahan Obama, tetapi disetujui atau dipertimbangkan oleh Administrasi Trump. Pada akhirnya, tujuan dari pemerintahan Trump dan anggota parlemen GOP adalah memiliki lebih sedikit orang yang dicakup oleh Medicaid. Sayangnya, tidak ada gambaran yang jelas tentang bagaimana orang-orang tersebut harus mendapatkan cakupan alternatif, dan banyak yang hanya akan menjadi tidak memiliki asuransi tanpa akses ke Medicaid.
Kondisi yang Ada Sebelumnya dan Pasar Individu
Sebagaimana dijelaskan di atas, AHCA — dengan Amandemen MacArthur — akan mengembalikan beberapa perlindungan kondisi yang sudah ada yang diciptakan oleh ACA.
Memahami bagaimana kondisi yang sudah ada sebelumnya ditangani pra-ACA adalah bagian penting untuk memahami mengapa ACA diperlukan di tempat pertama, dan apa yang dipertaruhkan jika perlindungan kondisi yang sudah ada diubah.
Cakupan di pasar individu di semua kecuali lima negara secara medis ditanggung sebelum tahun 2014, ketika ACA melarang praktik itu (cakupan pasar individu adalah jenis yang Anda beli untuk diri sendiri — melalui pertukaran atau off-exchange — daripada memperolehnya dari majikan ).
Ada lebih dari 17 juta orang yang memiliki cakupan di pasar individu. Banyak dari mereka sudah memiliki cakupan pasar individu pra-ACA, tetapi beberapa hanya dapat memperoleh cakupan ketika aturan ACA mulai berlaku dan operator tidak lagi dapat menolak aplikasi berdasarkan riwayat medis pelamar.
Penjaminan medis berarti bahwa aplikasi asuransi kesehatan pasar individu memasukkan daftar panjang pertanyaan tentang riwayat medis pelamar. Keterbatasan cakupan tergantung pada jawaban, dan untuk orang-orang yang diizinkan untuk mendaftar meskipun kondisi mereka sudah ada sebelumnya, premi seringkali lebih tinggi dari tarif standar.
Kondisi yang sudah ada sebelumnya pada dasarnya termasuk diagnosis medis. Menjadi kelebihan berat badan, memiliki kolesterol tinggi atau tekanan darah, riwayat kunjungan ke chiropractor ... semuanya dianalisis oleh penjamin medis untuk menentukan apakah pelamar memenuhi syarat untuk cakupan, dan jika demikian, berapa harganya.
ACA mengubah semua itu. Untuk pasar individu, aturan kondisi yang sudah ada ACA adalah permainan-changer. Aplikasi yang ditolak dan peningkatan premi karena riwayat medis menjadi sesuatu dari masa lalu, seperti halnya masa menunggu kondisi yang sudah ada sebelumnya.
Selain AHCA, beberapa potongan ACA mencabut / mengganti undang - undang diperkenalkan oleh anggota parlemen GOP di sesi 2017. Banyak dari mereka menyerukan untuk mempertahankan perlindungan ACA saat ini untuk orang-orang dengan kondisi yang sudah ada sebelumnya.
Tetapi jika persyaratan masalah dijamin ACA tidak dipertahankan, ada dua jalan utama untuk menutupi kondisi yang sudah ada sebelumnya yang telah dimasukkan dalam sebagian besar proposal yang diajukan selama beberapa tahun terakhir: kolam berisiko tinggi atau persyaratan "cakupan berkelanjutan" , atau keduanya.
Keduanya termasuk dalam Undang-Undang Pertama Memberdayakan Pasien, diperkenalkan oleh Rep. Tom Price (R, Georgia), yang dikonfirmasi oleh Senat pada Februari 2017 untuk menjadi Sekretaris Kesehatan dan Layanan Kemanusiaan (Harga berhenti kemudian pada tahun 2017, di tengah laporan bahwa dia menggunakan jet pribadi alih-alih maskapai komersial untuk perjalanan bisnisnya). Keduanya juga termasuk dalam A Better Way, proposal reformasi layanan kesehatan yang diajukan oleh House Republicans pada Juni 2016.
Kolam Berisiko Tinggi
Sebagian besar proposal reformasi perawatan kesehatan Republik telah memasukkan kembali ke kolam berisiko tinggi untuk mengasuransikan orang-orang yang tidak dapat memperoleh cakupan di pasar individu (dalam proposal yang mencakup ketentuan cakupan berkelanjutan, kolam berisiko tinggi akan diperlukan untuk menutupi orang-orang yang tidak memelihara cakupan berkelanjutan, dan yang kondisi yang sudah ada sebelumnya cukup signifikan bahwa mereka tidak dapat memperoleh pertanggungan underwritten medis).
Kolam berisiko tinggi didirikan di 35 negara selama tahun 90-an dan 00-an. Tetapi kekurangan keseluruhan dari model kolam berisiko tinggi adalah bagian dari alasan ACA diperlukan di tempat pertama. Rencana tersebut cenderung mahal, dan biasanya memiliki eksposur luar-saku yang tinggi dan manfaat maksimal seumur hidup terbatas. Selain itu, beberapa kolam berisiko tinggi harus membatasi pendaftaran selama bertahun-tahun karena keterbatasan anggaran.
Kolam berisiko tinggi kebanyakan berhenti beroperasi ketika jaminan-mengeluarkan cakupan pasar individu menjadi tersedia pada tahun 2014. Tetapi beberapa negara masih memiliki kolam berisiko tinggi fungsional. Dengan pendanaan federal yang memadai, kolam berisiko tinggi bisa menjadi solusi yang layak untuk maju. Tetapi tanpa pendanaan yang memadai, tidak mungkin mereka akan lebih berhasil daripada di tahun-tahun menjelang implementasi ACA.
AHCA akan mengalokasikan dana federal bagi negara-negara bagian untuk digunakan untuk kolam berisiko tinggi, tetapi mereka juga dapat menggunakannya untuk upaya stabilisasi pasar lainnya. Dan para ahli umumnya mencatat bahwa pendanaan untuk kolam berisiko tinggi di AHCA tidak akan cukup untuk memungkinkan kolam berisiko tinggi berfungsi dengan baik.
Cakupan Berkelanjutan
Di bawah ACA, cakupan dijamin masalah, titik. Tidak peduli berapa lama Anda tidak diasuransikan ketika Anda mendaftar, dan tidak peduli kondisi apa yang sudah Anda miliki (tetapi Anda hanya dapat mendaftar selama periode pendaftaran terbuka tahunan, atau selama periode pendaftaran khusus jika Anda mengalami acara kualifikasi).
Di bawah berbagai proposal penggantian GOP yang menyerukan peliputan berkelanjutan, idenya adalah pada dasarnya memperluas beberapa perlindungan HIPAA ke pasar individu. Orang yang mempertahankan cakupan berkelanjutan (baik dalam rencana kelompok atau rencana individu) akan dapat mendaftar dalam rencana baru dengan premi standar, terlepas dari kondisi yang sudah ada sebelumnya (yaitu, tanpa jaminan medis).
Tetapi orang-orang yang mengalami kesenjangan dalam cakupan akan dikenakan hukuman. Idenya adalah untuk memberi insentif kepada orang-orang untuk mempertahankan cakupan berkelanjutan tanpa menggunakan mandat individu ACA yang tidak populer.
Di negara-negara yang tidak mencari pengesampingan berdasarkan Amandemen MacArthur, AHCA akan memasukkan biaya tambahan premium untuk orang-orang yang tidak memelihara cakupan berkelanjutan. Premi tambahan akan diterapkan secara seragam, untuk pelamar yang sehat dan sakit.
Hal ini berbeda dari penyediaan cakupan berkelanjutan yang akan memungkinkan perusahaan asuransi untuk menggunakan penjaminan medis ketika pelamar mendaftar mengikuti celah dalam cakupan. Itulah pendekatan yang akan digunakan di bawah AHCA di negara-negara yang mencari pengabaian untuk melakukannya. Di negara-negara tersebut, orang-orang sehat dengan kesenjangan dalam cakupan akan dapat mendaftarkan diri dalam cakupan pasar individu dengan tarif standar. Tetapi orang-orang dengan kondisi yang sudah ada sebelumnya (yang merupakan daftar yang sangat luas) akan dikenakan premi lebih tinggi tajam jika mereka diterapkan untuk cakupan pasar individu tanpa riwayat cakupan berkelanjutan selama tahun sebelumnya.
Apakah Saya Perlu Khawatir?
Mungkin, meskipun itu tergantung pada arah yang dibutuhkan reformasi perawatan kesehatan di masa depan. AHCA tidak lagi dipertimbangkan, tetapi sesuatu yang serupa dapat diperkenalkan pada 2018 atau tahun depan, terutama jika Partai Republik mempertahankan mayoritas mereka di Kongres setelah pemilihan jangka menengah 2018.
Versi AHCA yang disahkan DPR benar-benar akan merugikan orang-orang dengan kondisi yang sudah ada sebelumnya yang mencari liputan di pasar individu. Itu juga bermasalah dalam hal kemungkinan bahwa manfaat kesehatan penting dapat dipermudah, sehingga lebih sulit bagi orang-orang dengan rencana kelompok kecil untuk mendapatkan cakupan untuk kondisi yang sudah ada sebelumnya.
Dan bahkan di pasar kelompok besar, ketentuan ACA yang melarang seumur hidup dan manfaat tahunan maksimum dan membatasi biaya out-of-pocket hanya berlaku untuk manfaat kesehatan penting (yang tidak perlu dicakup dalam rencana kelompok besar, tetapi jika mereka adalah — dan mereka biasanya — larangan batas manfaat seumur hidup / tahunan dan batas atas biaya out-of-pocket berlaku). Jadi, jika manfaat kesehatan penting digulirkan kembali, orang-orang dengan kebutuhan medis berkelanjutan yang memiliki rencana yang disponsori majikan juga dapat terkena dampaknya .
Pada 2017, anggota parlemen Republik berulang kali mengatakan bahwa AHCA akan terus melindungi orang-orang dengan kondisi yang sudah ada sebelumnya, meskipun itu tidak benar. Masa depan reformasi perawatan kesehatan masih harus dilihat, dan kekhawatiran mengenai kondisi yang sudah ada sebelumnya benar-benar valid. Tetapi untuk saat ini, tidak ada yang berubah tentang manfaat kesehatan yang penting dan cakupan untuk kondisi yang sudah ada sebelumnya.
> Sumber:
> Congressional Budget Office, American Health Care Act, 13 Maret 2017.
> HealthCare.gov, Paket Asuransi Kesehatan Terkutuk.
> Yayasan Keluarga Kaiser, Jaminan Asuransi Kesehatan dari Total Penduduk. 2016.
> Yayasan Keluarga Kaiser, Kondisi yang Sudah Ada Sebelumnya dan Jaminan Medis di Pasar Asuransi Individu Sebelum ACA. 12 Desember 2016.
> Yayasan Keluarga Kaiser, Jajak Pendapat Kesehatan Kaiser - Juni 2017: ACA, Rencana Penggantian, dan Medicaid. 23 Juni 2017.
> Departemen Tenaga Kerja Amerika Serikat, Jaminan Manfaat Kesehatan di Bawah Hukum Federal. September 2014.
> United States Department of Labour, Portabilitas Asuransi Kesehatan dan Akuntabilitas Act (HIPAA) Portabilitas Cakupan Kesehatan Dan Persyaratan Tidak Berkisihan FAQ.