Apa yang tidak dicakup oleh asuransi kesehatan sama pentingnya dengan apa yang dicakup.
Anda mungkin tidak menyadari hal-hal umum ini tidak tercakup oleh asuransi kesehatan. Menemukan bahwa Anda harus membayar tagihan medis besar yang Anda pikir asuransi kesehatan Anda akan membayar dapat menjadi kejutan yang tidak menyenangkan. Inilah yang harus diperhatikan.
1 -
Melanggar hukumAsuransi kesehatan Anda mungkin tidak membayar biaya perawatan kesehatan yang Anda lakukan karena melakukan sesuatu yang ilegal. Dikenal sebagai pengecualian tindakan ilegal, jika polis asuransi kesehatan Anda memilikinya, itu berarti Anda tidak akan ditanggung biaya perawatan kesehatan yang disebabkan oleh partisipasi Anda dalam tindakan ilegal.
Hentikan tagihan ruang gawat darurat seharga $ 2.000 ketika Anda membakar diri sendiri menyalakan panggangan di piknik keluarga? Itu mungkin tertutup.
Dapatkan biaya $ 200.000 dari unit perawatan kritis setelah Anda menangkap rambut Anda dengan menggunakan api kokain freebasing? Jika polis asuransi kesehatan Anda memiliki pengecualian tindakan ilegal, tagihan itu akan datang kepada Anda.
Beberapa negara membatasi pengecualian tindakan ilegal, dan banyak negara melarang perusahaan asuransi menerapkan pengecualian cakupan berdasarkan tertanggung yang berada di bawah pengaruh obat-obatan dan / atau alkohol. Anda dapat memeriksa dengan departemen asuransi di negara bagian Anda untuk mengetahui lebih lanjut tentang apakah perusahaan asuransi diizinkan untuk menolak liputan dalam situasi yang melibatkan tindakan ilegal.
> Sumber:
> Reger, Alex. Kantor Penelitian Legislatif Connecticut. Tindakan Ilegal dan Pengecualian Obat dan Alkohol dalam Kebijakan Asuransi Kesehatan . 1 Agustus 2016.
2 -
Vaksinasi PerjalananMengambil foto sebelum liburan asing Anda yang eksotis? Asuransi kesehatan Anda mungkin tidak membayar untuk vaksinasi perjalanan Anda. Meskipun semua paket asuransi kesehatan non-Kakao mencakup vaksin yang secara rutin direkomendasikan untuk perawatan pencegahan di AS, vaksin untuk penyakit tropis yang bukan masalah di mana Anda tinggal mungkin tidak tercakup oleh rencana asuransi kesehatan Anda.
Butuh suntikan tetanus karena Anda memotong tangan Anda berkebun di halaman belakang Anda? Tagihan ini mungkin dilindungi oleh asuransi kesehatan Anda.
Butuh vaksin demam kuning sehingga Anda dapat pergi mengarungi Sungai Amazon? Bersiaplah untuk membayar sendiri.
Cara Dapatkan Vaksin Berbiaya Rendah untuk Orang Dewasa
> Sumber:
> Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit. Direkomendasikan Vaksin berdasarkan Usia.
> HealthCare.gov. Manfaat dan Cakupan Kesehatan. Layanan Kesehatan Preventif.
3 -
Otorisasi Sebelumnya Tidak Menjamin Pembayaran dengan Asuransi KesehatanApakah Anda pikir mendapatkan izin sebelumnya dari perusahaan asuransi kesehatan Anda untuk MRI, CT scan, atau prosedur yang mahal, berarti perusahaan asuransi telah setuju untuk membayar tagihan? Pikirkan lagi.
Banyak perusahaan asuransi kesehatan memerlukan pra-otorisasi sebelum tes atau prosedur yang mahal dilakukan. Tapi, hanya karena perusahaan asuransi Anda melakukan pra-otorisasi tes bukan berarti perusahaan asuransi Anda benar-benar akan membayarnya .
Otorisasi sebelumnya biasanya menyertakan klausul yang berbunyi seperti ini: “Otorisasi ini bukan jaminan pembayaran. Cakupan manfaat tergantung pada kebutuhan medis dan kelayakan anggota. ”Ini berarti jika perusahaan asuransi memutuskan setelah fakta bahwa tes atau prosedur yang mahal itu tidak diperlukan, ia dapat menolak untuk membayar tagihan meskipun pra-otorisasi tes atau prosedur.
Cara Mendapatkan Permintaan Otorisasi Sebelumnya Disetujui
4 -
Status Pendaftaran Rumah Sakit yang Salah: Status Pengamatan vs. Status Rawat InapAsuransi kesehatan Anda mungkin tidak membayar biaya tinggal di rumah sakit Anda jika Anda diterima sebagai pasien rawat inap tetapi perusahaan asuransi Anda menganggap Anda seharusnya dalam status observasi .
Ketika Anda dimasukkan ke rumah sakit, Anda diberi status. Dua yang paling umum adalah status rawat inap dan status observasi.
Pengamatan pasien secara teknis pasien rawat jalan, meskipun mereka bermalam atau bahkan lebih lama di kamar rumah sakit seperti pasien rawat inap. Secara umum, jika dokter Anda mengharapkan Anda berada di rumah sakit setidaknya di dua tengah malam, masa inap Anda akan dianggap sebagai pasien rawat inap. Tetapi Anda tidak akan tahu status mana yang telah Anda tugaskan kecuali Anda bertanya.
Status penerimaan Anda sangat penting untuk dompet Anda . Jika perusahaan asuransi Anda atau Medicare menentukan bahwa Anda seharusnya dalam status observasi ketika Anda benar-benar dirawat di status rawat inap, perusahaan asuransi dapat menolak untuk membayar tagihan rumah sakit.
Semacam pelanggaran teknis, observasi versus kesalahan rawat inap memungkinkan perusahaan asuransi kesehatan dan Medicare menolak untuk membayar tagihan. Mereka akan mengklaim bahwa rawat inap di rumah sakit tidak dilindungi oleh asuransi kesehatan karena rumah sakit melanggar aturan dengan mengakui Anda pada status yang salah.
Di sisi lain, jika Anda ditempatkan dalam status observasi, karena Anda secara teknis adalah pasien rawat jalan, Anda mungkin bertanggung jawab untuk bagian yang lebih besar dari tagihan daripada yang seharusnya Anda lakukan pada pasien rawat inap. Layanan rawat jalan biasanya melibatkan coinsurance dan mungkin tidak menggabungkan layanan bersama. Jadi, Anda dapat menemukan diri Anda membayar 20% coinsurance pada setiap tes darah, x-ray, suntikan, Band-Aid, dan perawatan yang Anda terima saat berada di rumah sakit sebagai pasien observasi.
Sementara tagihan untuk bagian Anda dari biaya untuk layanan rawat jalan mungkin tampak sangat besar, berpikir dua kali sebelum Anda berdebat untuk status rawat inap. Perusahaan asuransi kesehatan dapat menolak seluruh tagihan rumah sakit rawat inap jika menentukan perawatan seharusnya diberikan dalam status observasi rawat jalan dan bukan sebagai pasien rawat inap.
Di sisi lain, jika Anda akan perlu untuk tinggal di fasilitas keperawatan yang terampil setelah meninggalkan rumah sakit, Medicare hanya akan menutupnya jika Anda menghabiskan setidaknya tiga hari di rumah sakit sebagai pasien rawat inap sebelum pindah ke fasilitas perawatan terampil. . Waktu yang dihabiskan di rumah sakit karena di bawah pengamatan tidak dihitung ke hari-hari rumah sakit yang diperlukan untuk mengaktifkan cakupan Medicare untuk fasilitas keperawatan yang terampil.
Pelajari lebih lanjut tentang status pengamatan, bagaimana pedoman observasi bekerja, dan mengapa harganya lebih mahal.
> Sumber:
> Pusat Layanan Medicare dan Medicaid. Lembar Fakta: Peraturan Dua Malam. Juli 2015.
> Medicare.gov. Perawatan Fasilitas Perawatan Terawat.
5 -
Perawatan di Rumah PerawatanPikirkan asuransi kesehatan Anda atau Medicare akan membayar perawatan di rumah ketika Anda tidak dapat merawat diri sendiri? Pikirkan lagi.
Baik Medicare maupun perusahaan asuransi kesehatan swasta tidak membayar untuk perawatan jangka panjang. Anda harus membayar rumah perawatan Anda, fasilitas hidup dibantu, atau perawatan kesehatan rumah sendiri jika Anda tidak memiliki asuransi perawatan jangka panjang .
Ini tidak berarti bahwa Medicare dan perusahaan asuransi kesehatan tidak akan pernah membayar untuk menginap di panti jompo. Bahkan, Medicare mungkin membayar untuk layanan rehabilitasi jangka pendek, terampil di panti jompo (dengan asumsi Anda telah menghabiskan setidaknya tiga hari di rumah sakit sebagai pasien rawat inap sebelum dipindahkan ke fasilitas perawatan terampil). Tapi, itu tidak akan membayar layanan kustodian jangka panjang.
Kuncinya di sini adalah mengapa Anda membutuhkan panti jompo. Jika tujuan perawatan panti jompo adalah rehabilitasi, dengan kata lain, jika Anda mencoba mendapatkan kembali keterampilan, Anda memiliki kesempatan yang wajar untuk mendapatkan kembali, maka perusahaan asuransi kesehatan Anda mungkin membayar untuk panti jompo untuk waktu yang singkat. Misalnya, Anda mungkin diizinkan menginap di panti jompo setelah stroke yang melemahkan saat mendapatkan terapi fisik, pekerjaan, dan wicara intensif untuk membantu Anda belajar kembali cara berdiri dari posisi duduk, makan sendiri, dan sikat gigi.
Jika tujuan tinggal di panti jompo adalah perawatan kustodian murni (yaitu, bantuan dengan kegiatan kehidupan sehari-hari, daripada upaya untuk mendapatkan kembali keterampilan yang hilang dan kembali ke rumah Anda sendiri), maka tinggal di panti jompo Anda tidak tercakup oleh asuransi kesehatan.
Ada dua pengecualian penting. Medicaid, program asuransi pemerintah berbasis negara untuk orang-orang berpenghasilan rendah, mencakup perawatan rumah jompo jangka panjang untuk orang-orang berpenghasilan rendah tanpa aset untuk membayar perawatan mereka sendiri. Juga, banyak program rumah sakit menyediakan pilihan untuk panti jompo atau perawatan rawat inap di rumah sakit. Tapi, karena layanan rumah sakit adalah untuk orang yang sakit parah dengan harapan hidup kurang dari enam bulan, Anda tidak akan membutuhkan manfaat ini untuk waktu yang lama jika Anda memenuhi syarat untuk itu.
Undang-Undang Perawatan yang Terjangkau mencakup ketentuan yang disebut UU KELAS (Program Bantuan dan Bantuan Kehidupan Masyarakat), yang akan memungkinkan orang untuk mendaftar dalam program publik yang akan memberikan manfaat untuk menutupi sebagian biaya perawatan jangka panjang. Namun, pada musim gugur 2011, satu setengah tahun setelah ACA diberlakukan, pemerintah federal telah menghapus UU KELAS di tengah kekhawatiran bahwa itu tidak akan memiliki kelangsungan keuangan jangka panjang.
Untuk saat ini, orang pada dasarnya memiliki tiga pilihan untuk cakupan perawatan jangka panjang: Mereka dapat menggunakan semua aset mereka, pada titik mana mereka kemungkinan akan memenuhi syarat untuk cakupan Medicaid, atau mereka dapat membeli kebijakan perawatan pribadi jangka panjang, atau mereka dapat mengandalkan dana pribadi untuk menutupi tagihan perawatan jangka panjang yang potensial. Mengandalkan asuransi kesehatan (selain Medicaid), bagaimanapun, tidak akan berhasil.
> Sumber:
> Yayasan Keluarga Kaiser. Reformasi Perawatan Kesehatan dan UU KELAS . April 2010.
> Medicare.gov. Cakupan Medicare Anda — Perawatan Jangka Panjang.
> Medicare.gov. Cakupan Medicare Anda — Fasilitas Perawatan Terampil.