Amiodarone (Cordarone, Pacerone) adalah yang paling efektif, dan tentu saja obat antiaritmia yang paling aneh yang pernah dikembangkan. (Berikut ini adalah tinjauan atas keampuhan yang tidak biasa dan efek samping yang tidak biasa dari amiodarone .) Salah satu aspek yang paling aneh dari obat ini adalah sejarahnya. Ini adalah sejarah yang menjelaskan banyak tentang mengapa, sampai hari ini, banyak fitur yang lebih tidak biasa dari obat ini kurang dipahami oleh banyak dokter yang meresepkannya.
Pengembangan
Amiodarone dikembangkan oleh sebuah perusahaan Belgia pada tahun 1961 sebagai obat untuk mengobati angina (ketidaknyamanan dada terkait dengan penyakit arteri koroner) dan dengan cepat menjadi obat anti-angina yang populer di Eropa dan Amerika Selatan. Namun, dengan pilihan perusahaan obat (mungkin untuk menghindari lingkungan peraturan Amerika yang luar biasa keras), amiodarone tidak ditawarkan untuk dirilis di Amerika Serikat.
Setelah beberapa tahun seorang dokter di Argentina, Dr. Mauricio Rosenbaum, memperhatikan bahwa amiodarone tampaknya mengurangi aritmia jantung pada pasiennya yang menderita penyakit jantung. Dia mulai menggunakan obat secara ekstensif untuk gangguan irama jantung dan kemudian mulai mempublikasikan hasilnya, yang luar biasa mengesankan. Dokter dari seluruh dunia (kecuali di Amerika Serikat) dengan cepat mulai menggunakan obat untuk mengobati aritmia jantung dari segala jenis. Reputasi amiodarone menyebar jauh dan luas — amiodarone, kata itu, adalah obat antiaritmia unik yang hampir selalu berhasil, dan hampir tidak memiliki efek samping.
Kedua pernyataan ini, tentu saja, terbukti salah.
Gunakan di Amerika
Dimulai pada akhir tahun 1970-an, ahli elektrofisiologi Amerika (spesialis irama jantung) mulai mendapatkan amiodarone dari Kanada dan Eropa untuk digunakan pada pasien mereka dengan aritmia yang mengancam jiwa yang tidak menanggapi obat lain. (FDA menyetujui kegiatan ini dengan dasar penggunaan yang penuh kasih.) Kata-kata awal dari orang-orang Amerika tampaknya menegaskan apa yang dikatakan di seluruh dunia — amiodarone sangat aman dan sangat efektif.
Dalam beberapa tahun, lebih dari 10.000 pasien Amerika dengan aritmia yang berpotensi mematikan diperkirakan akan menerima amiodarone. Tentu saja, karena cara amiodaron sedang didistribusikan, tidak ada yang benar-benar tahu berapa banyak pasien yang menerima obat tersebut. Lebih penting lagi, karena FDA tidak terlibat dalam semua ini (kecuali untuk menyetujui penggunaan obat untuk alasan-alasan belas kasih), tidak ada yang mengumpulkan informasi tentang keefektifan atau keamanan obat tersebut.
Efek Samping Ditemukan
Namun, banyak dokter Amerika mempelajari efek amiodaron pada pasien mereka sendiri agak lebih ketat daripada rekan-rekan kami di luar negeri. Akibatnya, dalam satu atau dua tahun, pandangan kami tentang amiodarone mulai berubah. Amiodarone memang lebih efektif dalam menekan aritmia daripada obat lain yang pernah kita lihat (meskipun sama sekali tidak seefektif yang telah diiklankan), tetapi itu menghasilkan serangkaian efek samping yang aneh termasuk gangguan tiroid yang sulit, perubahan warna kulit, dan berpotensi hidup. mengancam toksisitas paru yang dokter di seluruh dunia tampaknya telah "tidak terjawab." Efek samping telah terlewatkan, untuk sebagian besar, karena mereka sangat tidak biasa dan tidak terduga dan karena onset mereka cenderung berbahaya dan terlambat.
Ketika efek samping dari amiodarone mulai dijelaskan dalam publikasi medis, FDA menjadi enggan untuk menyetujui obat tersebut. Namun, FDA segera memiliki sedikit pilihan. Pada pertengahan 1980-an, produsen asing amiodarone mengancam akan memotong pasokan Amerika (tidak sepenuhnya tidak masuk akal, karena mereka telah memasok obat gratis ke ribuan dan ribuan orang Amerika selama lebih dari 5 tahun). Dengan hanya memotong orang Amerika dari narkoba akan menghasilkan bencana medis (dan karenanya, mungkin politik). Jadi, pada tahun 1985, kontras dengan obat lain dalam sejarah modern, amiodarone menjadi disetujui FDA tanpa uji klinis acak ketat yang disetujui FDA.
Persetujuan FDA
Dengan respeknya toksisitas obat yang baru ditemukan dan sangat mengganggu ini, FDA menyetujui obat itu hanya untuk aritmia yang mengancam nyawa yang tidak ada perawatan lain yang layak, dan membutuhkan peringatan kotak hitam mengenai efek samping yang berbahaya. Memperhatikan bahwa obat itu memang sangat efektif untuk aritmia yang tidak mengancam nyawa, FDA mendesak produsen untuk melakukan uji klinis secara acak untuk mendapatkan persetujuan formal untuk indikasi seperti fibrilasi atrium , mencatat bahwa melakukan uji coba seperti itu akan mengajarkan kita banyak tentang kejadian yang sebenarnya dan keseriusan efek samping obat itu. Uji coba tersebut tidak pernah dilakukan (mungkin karena percobaan semacam itu sangat mahal, dan pada saat ini paten pada amiodarone telah kadaluwarsa, membuka pintu bagi produsen generik untuk mulai menjualnya), dan pembatasan asli pada penggunaan amiodarone telah bertahan lama. hari.
Dan sebagai hasilnya, penggunaan amiodarone untuk fibrilasi atrium (alasan paling umum yang ditentukan hari ini) tetap off-label.
Intinya
Anamnesia amiodarone yang aneh dapat menjelaskan mengapa beberapa dokter yang meresepkan obat ini tampaknya tidak menyadari luasnya dan sifat halus dari banyak efek sampingnya dan mengapa beberapa dari mereka tidak memantau pasien mereka yang menggunakan amiodarone atau sepenuhnya menginformasikan pasien mereka mengenai apa yang harus diperhatikan. Setiap orang yang memakai obat-obatan resep harus membuat diri mereka sadar akan kemungkinan efek samping sehingga mereka dapat membantu dokter mereka mengenali kapan efek samping itu mungkin terjadi. Aturan umum ini benar ganda untuk amiodarone.
Sumber:
Rosenbaum MB, Chiale Pa, Halpren MS. Kemanjuran klinis amiodarone sebagai agen antiaritmia. Am J Cardiol. 38: 934; 1976
Mason JW. Amiodarone N Engl J Med 316: 455; 1987.