Pencarian untuk menghilangkan trombosis stent lambat
Teknologi stent baru berkembang dengan kecepatan yang memusingkan. Bahkan ahli jantung mungkin kesulitan menjaga semuanya lurus. Berikut ini adalah primer cepat pada jenis baru dari stent yang sedang dikembangkan, dan mengapa stent yang ditingkatkan diperlukan.
Apa Yang Harus Dilakukan Oleh Stent?
Seluruh tujuan dari stent adalah untuk membantu mencegah restenosis pada arteri koroner (atau arteri) setelah angioplasty dari plak aterosklerotik .
Dengan angioplasty, kateter balon dilewatkan melewati area obstruksi di arteri, dan balon dipompa untuk menghancurkan plak dan mengurangi sumbatan. Stent adalah perancah logam yang dikerahkan pada saat inflasi balon yang memberikan dukungan mekanis, dan membantu menjaga arteri yang baru saja dirawat terbuka.
Evolusi Awal Teknologi Stent
Ketika stent pertama kali digunakan, mereka berhasil mengurangi risiko restenosis setelah angioplasty sekitar setengahnya, dari sekitar 20% menjadi sekitar 10% dalam 12 bulan setelah prosedur. (Restenosis, ketika itu terjadi, biasanya terjadi dalam satu tahun.)
Dalam upaya untuk mengurangi tingkat restenosis lebih jauh, pengembang stent mulai melapisi stent logam telanjang dengan polimer yang mengandung obat yang ditujukan untuk menghambat pertumbuhan jaringan di situs stent. Stent ini disebut stent obat eluting, atau DES. (The original, non-drug-coated stents, sebaliknya, kemudian dikenal sebagai stent logam telanjang, atau BMS.) DES telah dikembangkan menggunakan sejumlah obat, terutama paclitaxel, everolimus, atau zotarolimus.
DES telah cukup berhasil dalam mengurangi tingkat restenosis menjadi sekitar 5 - 6% pada satu tahun. Namun, dalam beberapa tahun setelah DES menjadi "standar emas" terapi stent, masalah baru muncul pada trombosis akhir cahaya.
Masalah Trombosis Akhir
Stent thrombosis adalah pembentukan bekuan darah di dalam arteri di lokasi stent.
Trombosis berbeda dari restenosis, yang merupakan pertumbuhan kembali jaringan. Restenosis tentu saja masalah, tetapi setidaknya ketika itu terjadi cenderung terjadi secara bertahap sehingga biasanya ada waktu untuk mengobatinya. Sebaliknya, trombosis stent cenderung terjadi tiba-tiba, tanpa peringatan. Stent thrombosis biasanya mengarah pada kesempatan arteri yang lengkap, dan dengan demikian cenderung menghasilkan infark miokard (serangan jantung) atau kematian mendadak .
Masalah trombosis dini (pembekuan darah yang terjadi berhari-hari sampai berminggu-minggu setelah pemasangan stent) diakui pada hari-hari awal pemasangan stenting, dan berhasil ditangani dengan pemberian terapi anti-trombosit yang kuat selama beberapa bulan setelah pemasangan stenting. Dengan menggunakan BMS, pendekatan ini tampaknya cukup.
Namun, dalam beberapa tahun penggunaan luas DES, masalah trombosis stent akhir ditemukan - yaitu, trombosis mendadak di situs stent yang terjadi satu atau dua tahun setelah prosedur. Trombosis stent lambat sama berbahayanya dengan trombosis stent dini. Untuk mengurangi risiko, ahli jantung sekarang meresepkan terapi anti-platelet untuk setidaknya satu tahun setelah stenting, dan jika mungkin lebih lama (mungkin selamanya).
Karena penggunaan obat anti-trombosit yang kuat itu sendiri membawa risiko, masalah trombosis stent yang terlambat telah menyebabkan pengembang stent pada pencarian untuk merancang jenis stent baru yang menghilangkan atau setidaknya mengurangi masalah ini.
Teknologi Stent Baru
Teori utama mengapa DES dapat menyebabkan trombosis stent lambat (sedangkan DES cenderung tidak menyebabkan masalah ini) berfokus pada lapisan polimer yang digunakan pada stent ini. Tujuan pelapisan polimer adalah untuk menahan obat di tempat, dan melepaskannya secara bertahap selama beberapa minggu atau bulan untuk menghambat pertumbuhan jaringan dan restenosis. Setelah obat dilepaskan, bagaimanapun, polimer tidak melayani tujuan lebih lanjut.
Para peneliti sekarang percaya bahwa lapisan polimer pada DES dapat meningkatkan peradangan dan menunda penyembuhan di tempat pemasangan stent, sehingga meningkatkan risiko trombosis stent.
Mereka telah mengambil tiga pendekatan umum untuk mengatasi masalah ini, dan beberapa perusahaan kini mengembangkan stent baru menggunakan ketiga pendekatan ini.
1) "polimer tahan lama yang lebih baik". DES sekarang tersedia menggunakan teknologi polimer yang diperbarui. Polimer baru ini tampaknya menyebabkan lebih sedikit peradangan, dan memungkinkan penyembuhan jaringan yang lebih baik di tempat perawatan. Diyakini bahwa mereka secara substansial mengurangi risiko trombosis akhir. Stent ini - yang umumnya disebut sebagai "DES generasi kedua" - sekarang digunakan secara luas di seluruh dunia.
2) Bioabsorbable polimer. DES (dikembangkan dan diproduksi di AS) telah tersedia di Eropa selama beberapa tahun yang menggunakan lapisan polimer yang diserap (hilang) dalam beberapa bulan, meninggalkan stent logam telanjang. Dengan kata lain, stent ini menawarkan manfaat DES untuk beberapa bulan pertama (ketika restenosis umumnya terjadi), dan kemudian mereka menjadi BMS, dengan penurunan risiko trombosis yang terlambat. Pada bulan Oktober 2015, Synergy stent (Boston Scientific) menjadi stan polimer bioabsorbable pertama yang disetujui di AS.
Beberapa penelitian telah dilakukan membandingkan Bioabsorbable-polymer DES dengan DES generasi pertama dan kedua. Dibandingkan dengan DES generasi pertama, trombosis stent lambat dikurangi dengan DES generasi kedua dan DES polimer bioabsorbable. Namun, tidak ada indikasi pada titik ini bahwa bioabsorbable-polymer DES berperforma lebih baik daripada DES generasi kedua.
Selain itu, setidaknya sejauh ini, DES generasi kedua dan DES polimer baru masih memerlukan terapi yang lama dengan obat anti-platelet.
3) Bioresorbable stent. Stent sedang dalam pengembangan yang benar-benar biodegradable - yaitu, seluruh stent direabsorpsi dan akhirnya hilang sama sekali. Dipercaya bahwa manfaat yang diberikan oleh stenting (efek perancah) tidak lagi diperlukan sembilan hingga 12 bulan setelah prosedur - stent tidak berfungsi lagi. Jadi mengapa tidak membuatnya pergi? Beberapa versi stent bioresorbabel telah dikembangkan, dan dalam uji klinis aktif.
Garis bawah
Semua teknik luar biasa yang kita lihat hari ini dalam teknologi stent tentu mengesankan, dan tampaknya stent cepat atau lambat akan tersedia yang nyaris menghilangkan baik restenosis dan trombosis. Tetapi kita harus menyimpan beberapa hal dalam perspektif.
Pertama, semua kegiatan ini dan semua investasi ini dalam teknologi stent ditujukan untuk mengatasi dua masalah (restenosis dan trombosis stent) yang disebabkan oleh upaya kami untuk mengobati penyakit arteri koroner (CAD) dengan angioplasty dan stent. Jika kita tidak "perlu" untuk melakukan prosedur semacam ini di tempat pertama, upaya monumental semacam ini tidak diperlukan.
Dan kedua, sementara ahli jantung telah menjadi sangat cepat merekomendasikan perawatan invasif untuk CAD, kita harus ingat bahwa stent benar-benar belum terbukti secara signifikan mengurangi risiko serangan jantung atau kematian pada kebanyakan pasien dengan CAD yang stabil. Sebelum Anda menyetujui stent, Anda perlu berbicara dengan dokter Anda tentang apakah stent akan sangat membantu masa depan Anda, atau sebagai gantinya apakah Anda hanya akan menambahkan masalah manajemen kronis baru ke salah satu yang sudah Anda miliki.
Sumber:
Bangalore S, Toklu B, Amoroso N, dkk. Bare metal stent, stent obat polimer yang tahan lama, dan obat polimer biodegradable stent eluting untuk penyakit arteri koroner: meta-analisis perbandingan perlakuan campuran. BMJ 2013; 347: f6625.
EP Navarese, Tandjung K, Claessen B, dkk. Hasil keamanan dan kemanjuran dari generasi pertama dan kedua polimer obat tahan lama eluting stent dan polimer biodegradable biolimus eluting stent dalam praktek klinis: meta-analisis jaringan yang komprehensif. BMJ 2013; 347: f6530.
Stefanini GG, Byrne RA, Serruys PW, dkk. Biodegradable polimer obat-eluting stent mengurangi risiko trombosis stent pada 4 tahun pada pasien yang menjalani intervensi koroner perkutan: analisis dikumpulkan dari data individu pasien dari ISAR-TEST 3, ISAR-TEST 4, dan PEMIMPIN uji acak. Eur Heart J 2012; 33: 1214.