Dasar-dasar Penagihan Medis

Apa yang Perlu Anda Ketahui Saat Menjelajahi Tugas Seorang Biller Medis

Biller medis bertanggung jawab atas ketepatan waktu klaim medis teknis atau profesional kepada perusahaan asuransi termasuk kantor dokter, rumah sakit, panti jompo, atau fasilitas kesehatan lainnya. Dalam pengaturan rumah sakit , biller medis melakukan fungsi yang berbeda dari biller medis yang bekerja di pengaturan lain.

Jika Anda tertarik untuk menjadi seorang biller medis, berikut adalah dasar-dasar tentang proses penagihan medis, pembayar utama, dan bagaimana hal itu dilakukan.

1 -

Dasar-dasar Rencana Asuransi Kesehatan

Memahami dasar-dasar rencana asuransi kesehatan memungkinkan staf kantor medis untuk berkomunikasi secara efektif dengan pasien mengenai manfaat asuransi kesehatan mereka dan mendiskusikan rincian akun pasien dengan perwakilan perusahaan asuransi.

Memiliki pemahaman dasar tentang setiap jenis asuransi akan meminimalkan komplikasi untuk mengajukan klaim dan mengumpulkan pembayaran. Ada dua jenis utama dari rencana asuransi kesehatan:

1. Asuransi Ganti Rugi: biaya-untuk-layanan rencana
2. Paket Perawatan yang Dikelola
   • Organisasi Perawatan Kesehatan (HMO)
   • Organisasi Penyedia yang Disukai (PPO)
   • Organisasi Penyedia Eksklusif (EPOs)
   • Point-of-Service (POS) Rencana

Lebih

2 -

Program Perawatan Kesehatan Pemerintah

Saya dicare : Medicare adalah program federal yang menyediakan cakupan layanan kesehatan bagi lebih dari 40 juta orang Amerika yang meliputi:

• orang tua di atas 65 tahun
• orang dewasa yang cacat permanen di bawah usia 65 tahun
• individu yang menderita End-Stage Renal Disease (ESRD) yang merupakan gagal ginjal permanen yang membutuhkan dialisis atau transplantasi ginjal

Medicaid : Penting untuk diingat bahwa Medicaid bukan perusahaan asuransi. Medicaid adalah program yang membuat pembayaran medis atas nama penerima.

Jika ada pertanggungjawaban pihak ketiga, maka Medicaid selalu menjadi pembayar terakhir. Ini berarti Medicaid selalu membayar di tempat terakhir di mana ada asuransi lain.

TRICARE: TRICARE, bagian dari Sistem Kesehatan Militer yang dioperasikan oleh Departemen Pertahanan (DoD), adalah program perawatan kesehatan bagi anggota layanan aktif, pensiunan dan Garda / Cadangan dan keluarga mereka.

CHAMPVA: Meskipun mirip dengan TRICARE, CHAMPVA ditangani oleh Departemen Urusan Veteran, dan jika anggota memenuhi syarat untuk TRICARE, mereka tidak dapat memenuhi syarat oleh CHAMPVA. TRICARE dan CHAMPVA selalu merupakan bagian sekunder dari Rencana Asuransi Kesehatan lain kecuali rencana tambahan dan Medicaid.

3 -

Proses Penagihan Medis

Pasien check-in: Selama pasien check-in, informasi demografi pasien dimasukkan termasuk pembayar asuransi, nomor polis, dan informasi lain yang diperlukan untuk memproses klaim bersih.

Kelayakan dan verifikasi asuransi : Karena informasi asuransi dapat berubah setiap saat, bahkan untuk pasien biasa, penting bahwa penyedia memverifikasi kelayakan anggota setiap kali layanan diberikan. Langkah proses ini juga diperlukan untuk mendapatkan manfaat dan informasi otorisasi.

Catatan Biaya: Entri biaya adalah biaya masuk untuk layanan yang diterima oleh pasien dan termasuk menghubungkan kode medis dengan layanan dan prosedur yang diberikan selama kunjungan pasien.

Pengkodean diagnosis, prosedur, dan pengubah : Klaim pengkodean secara akurat memungkinkan pembayar asuransi mengetahui penyakit atau cedera pasien dan metode perawatan.

Pengajuan klaim : Setelah klaim selesai, klaim dikirimkan untuk pembayaran kepada pembayar asuransi. Untuk mengajukan klaim medis secara efisien, biller medis perlu tahu atau memiliki akses ke banyak informasi untuk setiap perusahaan asuransi.

Posting pembayaran: Pengeposan pembayaran melibatkan fungsi posting dan penyimpanan dan rekonsiliasi kegiatan posting dengan deposito.

4 -

Penagihan Profesional dan Penagihan Institusional

Dalam penagihan medis, ada dua jenis penagihan - penagihan profesional dan penagihan institusional.

Penagihan Profesional: Penagihan profesional bertanggung jawab atas tagihan klaim yang dihasilkan untuk pekerjaan yang dilakukan oleh dokter, pemasok, dan penyedia non-institusional lainnya untuk layanan rawat jalan dan rawat inap. Biaya profesional ditagihkan pada formulir CMS-1500. CMS-1500 adalah tinta merah pada formulir klaim standar kertas putih yang digunakan oleh dokter dan pemasok untuk penagihan klaim.

Penagihan Institusional: Penagihan institusional bertanggung jawab atas tagihan klaim yang dihasilkan untuk pekerjaan yang dilakukan oleh rumah sakit, fasilitas perawatan terampil, dan institusi lain untuk layanan rawat jalan dan rawat inap termasuk penggunaan peralatan dan persediaan, layanan laboratorium, layanan radiologi, dan biaya lainnya. Biaya institusi ditagih pada UB-04. UB-04 adalah tinta merah pada formulir klaim standar kertas putih yang digunakan oleh penyedia institusional untuk penagihan klaim.

Lebih

5 -

Penagihan Tagihan dan Penagihan Kertas Elektronik

Penagihan kertas bukan pilihan pertama untuk penagihan klaim medis tetapi kadang-kadang tugas yang diperlukan. Tentu saja, proses klaim elektronik jauh lebih sederhana dan lebih cepat dibandingkan dengan proses manual penagihan kertas.

Sebagian besar pembayar asuransi yang lebih besar menawarkan pengajuan klaim elektronik. Anda memiliki pilihan untuk penagihan langsung atau membuat akun dengan clearinghouse.

Clearinghouse adalah perusahaan yang akan menerima semua klaim Anda dan secara elektronik meneruskannya kepada para pembayar asuransi untuk diproses. Mereka juga memiliki pengeditan di tempat untuk memeriksa kesalahan dalam klaim Anda untuk membantu menghindari keterlambatan dalam penagihan.

Manfaat utama dari penagihan elektronik apakah Anda menggunakan clearinghouse atau Anda mengarahkan tagihan adalah bahwa Anda akan mempercepat pemrosesan klaim Anda. Penagihan kertas dapat memakan waktu hingga 45 hari untuk diproses.

6 -

Terminologi Kantor Medis

Anda akan ingin menjadi akrab dengan istilah-istilah yang berkaitan dengan asuransi kesehatan, tagihan medis, pengkodean medis, teknologi pembayaran, dan teknologi informasi kesehatan.

7 -

Pemrosesan Klaim Medis

Anda perlu memahami tagihan klaim elektronik dengan versi elektronik formulir, yang diterima oleh Medicare, Medicaid, dan sebagian besar perusahaan asuransi. Namun, klaim penagihan kertas masih ada dan Anda harus terbiasa dalam memprosesnya.

Lebih

8 -

Penagihan Medis untuk Medicare, Medicaid, dan Tricare

Pembayar pemerintah ini adalah bagian penting dari penagihan medis. Anda harus benar-benar memahami prosesnya. Jelajahi masing-masing secara mendalam, serta beberapa perusahaan asuransi swasta besar.

Lebih