Telangiektasia hemoragik herediter, atau HHT, adalah kelainan genetik yang memengaruhi pembuluh darah. Juga disebut sindrom Osler-Weber-Rendu, HHT menghasilkan gejala dan manifestasi yang dapat bervariasi dari orang ke orang.
Mungkin juga memiliki HHT dan tidak tahu Anda memilikinya, dan beberapa orang pertama kali didiagnosis setelah mereka mengalami komplikasi serius karena HHT.
Hampir 90 persen dari mereka dengan HHT akan mengalami mimisan berulang, tetapi komplikasi yang lebih berat juga relatif umum. Komplikasi serius tergantung pada bagian di mana pembuluh darah abnormal berada dan termasuk perdarahan internal dan stroke, tetapi HHT juga dapat diam selama bertahun-tahun.
Apa itu HHT?
HHT adalah kondisi yang diwariskan yang mempengaruhi pembuluh darah Anda dengan cara-cara yang dapat menyebabkan kelainan yang dapat berkisar dari yang sangat tidak bersalah hingga berpotensi mengancam jiwa ketika Anda mengambil seluruh rentang hidup. Meskipun tanda-tanda dan gejala dapat hadir lebih awal, sering terjadi bahwa komplikasi yang lebih serius mungkin tidak berkembang sampai setelah usia 30.
Ada dua jenis gangguan utama pembuluh darah yang dapat mempengaruhi orang dengan HHT:
- Telangiectasias
- Malformasi arteri terbuka, atau AVM.
Telangiectasia
Istilah telangiektasia merujuk pada sekelompok pembuluh darah kecil (kapiler dan venula kecil) yang telah menjadi melebar secara abnormal.
Meskipun mereka dapat terbentuk di semua bagian tubuh yang berbeda, telangiectasias paling mudah dilihat, dan paling sering dianggap sebagai muncul di dekat permukaan kulit, sering di wajah atau di paha, kadang-kadang disebut sebagai "spider veins," atau "pembuluh darah yang patah."
Mereka juga dapat dilihat pada selaput lendir basah atau lapisan, seperti di dalam mulut pada pipi, gusi, dan bibir.
Mereka merah atau keunguan dalam warna, dan mereka terlihat seperti benang berliku, berliku, atau jaringan spidery.
Dampak dan Manajemen Telangiectasia
Telangiectasia pada kulit dan selaput lendir (lapisan mulut dan bibir yang basah) adalah umum di antara pasien dengan HHT. Telangiektasis cenderung terjadi saat orang tersebut masih muda dan berkembang seiring usia. Pendarahan dapat terjadi dari situs-situs ini, tetapi biasanya ringan dan mudah dikendalikan. Terapi ablasi laser kadang-kadang digunakan jika diperlukan.
Telangiektasis hidung - di dalam saluran saluran hidung - adalah alasan mengapa mimisan sangat umum pada orang dengan HHT. Sekitar 90 persen orang dengan HHT mengalami mimisan berulang. Mimisan bisa ringan atau lebih parah dan berulang, menyebabkan anemia jika tidak terkontrol. Kebanyakan orang yang mengalami HHT mengalami mimisan sebelum usia 20 tahun, tetapi usia onset bisa sedikit berbeda, begitu pula tingkat keparahan kondisi tersebut.
Di saluran pencernaan, telangiektasis ditemukan pada sekitar 15 hingga 30 persen orang dengan HHT. Mereka bisa menjadi sumber perdarahan internal, bagaimanapun, ini jarang terjadi sebelum usia 30. Perawatan bervariasi tergantung pada tingkat keparahan pendarahan dan masing-masing pasien. Suplementasi zat besi dan transfusi yang diperlukan mungkin menjadi bagian dari rencana; Terapi estrogen-progesteron dan terapi laser dapat digunakan untuk mengurangi tingkat keparahan perdarahan dan kebutuhan transfusi.
Malformasi arteri terbuka (AVM)
Malformasi arteriovenosa, atau AVM, merupakan jenis lain dari malformasi pembuluh darah, sering terjadi di sistem saraf pusat, paru-paru, atau hati. Mereka mungkin hadir saat lahir dan / atau berkembang seiring waktu.
AVM dianggap sebagai malformasi karena mereka melanggar urutan teratur yang biasanya diikuti oleh pembuluh darah untuk mengantarkan oksigen ke jaringan dan membawa karbon dioksida kembali ke paru-paru, untuk dihembuskan: darah yang mengandung oksigen biasanya keluar dari paru-paru dan jantung, keluar aorta, ke terbesar dari arteri, arteri yang lebih kecil ke arteriol dan arteriol yang lebih kecil akhirnya ke pembuluh kapiler terkecil yang lebih kecil; kemudian, aliran darah de-oksigenasi mengalir ke venula-venula kecil ke vena-vena kecil untuk vena-vena yang lebih besar untuk akhirnya ke vena-vena besar, seperti vena cava superior, dan kembali ke jantung, dll.
Sebaliknya, ketika suatu AVM berkembang, ada "kerenggangan" abnormal pembuluh darah yang menghubungkan arteri ke vena, di bagian tubuh tertentu, dan ini dapat mengganggu aliran darah normal dan sirkulasi oksigen. Seolah-olah jalan raya antarnegara tiba-tiba bermuara di tempat parkir, di mana mobil-mobil berputar-putar sebentar sebelum kembali ke interstate, mungkin menuju ke arah yang salah.
Dampak dan Manajemen AVM
Pada orang dengan HHT, AVMs dapat terjadi di paru-paru, otak dan sistem saraf pusat, dan sirkulasi hati. AVMs dapat pecah untuk menyebabkan pendarahan abnormal, yang menyebabkan stroke, pendarahan internal, dan / atau anemia berat (tidak cukup sel darah merah yang sehat, yang mengakibatkan kelelahan, kelemahan, dan gejala lainnya).
Ketika AVM terbentuk di paru-paru pada orang dengan HHT, kondisi ini mungkin tidak mendapatkan perhatian medis sampai orang tersebut berusia 30 tahun atau lebih. Seseorang dapat memiliki AVM di paru-parunya dan tidak mengetahuinya karena mereka tidak memiliki gejala. Atau, orang-orang dengan AVMs paru-paru bisa tiba-tiba mengalami perdarahan masif, batuk darah. Paru AVMs juga dapat menyebabkan bahaya lebih diam-diam, dimana pengiriman oksigen ke tubuh adalah sub-par, dan orang tersebut merasa seperti mereka tidak bisa mendapatkan udara yang cukup ketika berbaring ke tempat tidur di malam hari (gejala ini lebih sering karena non-HHT terkait kondisi, seperti gagal jantung, bagaimanapun). Sesuatu yang disebut emboli paradoks, atau gumpalan darah yang berasal dari paru-paru tetapi perjalanan ke otak, dapat menyebabkan stroke pada seseorang dengan HHT yang memiliki AVM di paru-paru.
AVM di paru-paru dapat diobati dengan sesuatu yang disebut embolisasi, dimana penyumbatan sengaja dibuat di pembuluh darah abnormal, atau pembedahan, atau mungkin ada kombinasi dari kedua teknik.
Pasien dengan AVMs paru harus menerima CT scan dada secara teratur untuk mendeteksi pertumbuhan atau pembentukan kembali area yang diketahui malformasi dan untuk mendeteksi AVM baru. Skrining untuk AVMs paru juga disarankan sebelum hamil karena perubahan pada fisiologi ibu yang merupakan bagian normal dari kehamilan dapat mempengaruhi AVM.
Sebanyak 70 persen orang dengan HHT mengembangkan AVM di hati. Seringkali AVM ini diam dan hanya akan diperhatikan secara kebetulan ketika pemindaian dilakukan karena beberapa alasan lain. AVM di hati juga memiliki potensi untuk menjadi serius dalam beberapa kasus, bagaimanapun, dan dapat menyebabkan masalah peredaran darah dan masalah dengan jantung, dan sangat jarang, gagal hati yang membutuhkan transplantasi.
AVM pada orang dengan HHT menyebabkan masalah di otak dan sistem saraf hanya sekitar 10-15 persen kasus, dan masalah ini cenderung muncul di antara individu yang lebih tua. Sekali lagi, bagaimanapun, ada potensi keparahan, dimana otak dan AVM tulang belakang dapat menyebabkan perdarahan yang menghancurkan jika mereka pecah.
Siapa yang Terkena Dampak?
HHT adalah kelainan genetik yang ditransfer dari orang tua ke anak-anak secara dominan, sehingga siapa pun dapat mewarisi gangguan tersebut, tetapi itu relatif jarang. Frekuensi serupa pada pria dan wanita.
Secara keseluruhan, diperkirakan terjadi pada sekitar 1 dari 8000 orang, tetapi tergantung pada etnis dan genetik Anda, tingkat Anda bisa jauh lebih tinggi atau lebih rendah. Sebagai contoh, tingkat prevalensi yang dipublikasikan untuk individu keturunan Afro-Karibia di Antillen Belanda (pulau Aruba, Bonaire, dan Curaçao) memiliki beberapa tingkat yang lebih tinggi, dengan perkiraan pada 1 di 1.331 orang, sementara di bagian paling utara Inggris tarif diperkirakan 1 dalam 39.216.
Diagnosa
Kriteria diagnostik Curaçao, dinamai pulau Karibia, mengacu pada skema yang dapat digunakan untuk menentukan kemungkinan memiliki HHT. Menurut kriteria, diagnosis HHT adalah pasti jika 3 dari kriteria berikut hadir, mungkin atau dicurigai jika 2 hadir, dan tidak mungkin jika kurang dari 2 yang hadir:
- Pendarahan hidung spontan dan spontan
- Telangiectasias: multiple, spidery vena patch di situs-situs karakteristik - bibir, di dalam mulut, jari-jari dan hidung
- Telangiektasis internal dan malformasi: telangiektasis gastrointestinal (dengan atau tanpa perdarahan) dan malformasi arteri (paru-paru, hati, otak dan sumsum tulang belakang)
- Riwayat keluarga: kerabat tingkat pertama dengan telangiektasia hemoragik herediter
Jenis
Menurut review 2018 tentang hal ini oleh Kroon dan rekan, 5 jenis genetik HHT dan satu gabungan sindrom poliposis remaja dan HHT diketahui.
Secara tradisional, 2 jenis utama telah dijelaskan: Tipe I dikaitkan dengan mutasi pada gen yang disebut gen endoglin . Jenis HHT ini juga cenderung memiliki tingkat AVM yang tinggi di paru-paru atau AVM paru. Tipe 2 dikaitkan dengan mutasi pada gen yang disebut gen kinase-1 mirip reseptor aktin (ACVRL1). Tipe ini memiliki tingkat yang lebih rendah dari AVM paru dan otak daripada HHT1, tetapi tingkat AVM yang lebih tinggi dalam hati.
Mutasi pada gen endoglin pada kromosom 9 (HHT tipe 1) dan gen ACVRL1 pada kromosom 12 (tipe HHT 2) keduanya terkait dengan HHT. Gen-gen ini diyakini penting dalam bagaimana tubuh mengembangkan dan memperbaiki pembuluh darahnya. Ini tidak sesederhana 2 gen, namun, tidak semua kasus HHT muncul dari mutasi yang sama. Sebagian besar keluarga dengan HHT memiliki mutasi yang unik. Menurut studi oleh Prigoda dan rekan, sekarang berpotensi tanggal, 168 mutasi yang berbeda pada gen endoglin dan 138 berbagai mutasi ACVRL1 telah dilaporkan.
Selain endoglin dan ACVRL1, beberapa gen lain telah dikaitkan dengan HHT. Mutasi pada gen SMAD4 / MADH4 telah dikaitkan dengan sindrom gabungan dari sesuatu yang disebut juvenile polyposis dan HHT. Sindrom poliposis remaja, atau JPS, adalah kondisi herediter yang diidentifikasi oleh adanya pertumbuhan non-kanker, atau polip, di saluran pencernaan , paling sering di usus besar. Pertumbuhan juga bisa terjadi di lambung, usus kecil dan rektum. Jadi, dalam beberapa kasus, orang memiliki sindrom HHT dan polyposis, dan ini tampaknya terkait dengan mutasi gen SMAD4 / MADH4.
Pemantauan dan Pencegahan
Selain dari perawatan telangiektasis dan AVM jika diperlukan, penting bagi orang-orang dengan HHT untuk dimonitor, beberapa lebih dekat daripada yang lain. Dokter Grand'Maison menyelesaikan tinjauan menyeluruh dari HHT pada tahun 2009 dan mengusulkan kerangka kerja umum untuk pemantauan:
Setiap tahun, harus ada pemeriksaan untuk telangiectasia baru, mimisan, perdarahan gastrointestinal, gejala dada seperti sesak napas atau batuk darah, dan gejala neurologis. Memeriksa darah di tinja juga harus dilakukan setiap tahun, sebagaimana seharusnya hitung darah lengkap untuk mendeteksi anemia.
Telah direkomendasikan bahwa setiap beberapa tahun selama masa kecil, oksimeter denyut dilakukan untuk menyaring AVMs paru, diikuti dengan pencitraan jika kadar oksigen dalam darah rendah. Pada usia 10 tahun, pemeriksaan sistem kardiovaskular dianjurkan untuk memeriksa AVM serius yang dapat mempengaruhi kemampuan jantung dan paru-paru untuk melakukan pekerjaan mereka.
Bagi mereka yang memiliki AVM di paru-paru, pemantauan yang direkomendasikan dilakukan lebih sering. Skrining hati untuk AVM tidak diprioritaskan sebagai sangat tetapi dapat dilakukan, sedangkan MRI otak untuk mengeluarkan AVMs yang serius dianjurkan setidaknya pada satu kesempatan setelah diagnosis HHT telah dibuat.
Perawatan Investigasi
Bevacizumab telah digunakan sebagai terapi kanker karena merupakan tumor yang kelaparan, atau terapi anti-angiogenik; mencegah pertumbuhan pembuluh darah baru, dan ini termasuk pembuluh darah normal dan pembuluh darah yang memberi makan tumor.
Dalam penelitian terbaru oleh Steineger dan rekan, 33 pasien dengan HHT dimasukkan untuk menyelidiki efek bevacizumab pada orang dengan telangiektasia hidung. Rata-rata, setiap pasien memiliki sekitar 6 suntikan intranasal bevacizumab (kisaran, 1-16), dan mereka diawasi selama rata-rata sekitar 3 tahun dalam penelitian ini. Empat pasien tidak menunjukkan perbaikan setelah perawatan. Sebelas pasien menunjukkan perbaikan awal (skor gejala lebih rendah dan lebih sedikit kebutuhan transfusi darah), tetapi pengobatan dihentikan sebelum akhir penelitian karena efeknya secara bertahap menjadi lebih pendek meskipun suntikan berulang. Dua belas pasien terus memiliki tanggapan positif terhadap pengobatan pada akhir penelitian.
Tidak ada efek samping lokal yang diamati, tetapi satu pasien mengalami osteonekrosis (penyakit tulang yang dapat membatasi aktivitas fisik) pada kedua lutut selama periode pengobatan. Para penulis menyimpulkan bahwa injeksi intranasal bevacizumab adalah pengobatan yang efektif untuk sebagian besar tingkat sedang dan berat dari mimisan terkait HHT. Durasi efek pengobatan bervariasi dari pasien ke pasien, dan pengembangan resistensi terhadap pengobatan tampaknya cukup umum.
Penyaringan
Skrining untuk penyakit ini adalah area yang berkembang. Baru-baru ini Kroon dan rekannya mengusulkan bahwa skrining sistematis dilakukan pada pasien dengan dugaan HHT. Mereka merekomendasikan pemeriksaan klinis dan genetik pasien yang dicurigai dengan HHT untuk mengkonfirmasi diagnosis dan untuk mencegah komplikasi yang terkait dengan HHT.
> Sumber:
> Grand'Maison A. Telangiektasia hemoragik herediter. CMAJ. 2009; 180 (8): 833-835.
> Kroon S, Snijder RJ, Faughnan ME, dkk. Skrining sistematis pada telangiektasia hemoragik herediter: ulasan. Curr Opin Pulm Med . 20 Februari; 2018. doi: 10.1097 / MCP.0000000000000472. [Epub depan cetak].
> Prigoda NL, Savas S, Abdalla SA, dkk. Telangiektasia haemorrhagic herediter: deteksi mutasi, sensitivitas uji dan mutasi baru. J Med Genet. 2006; 43 (9): 722-728.
> Steineger J, Osnes T, Heimdal K, dkk. Pengalaman jangka panjang dengan terapi bevacizumab intranasal. Laringoskop. 2018, 22 Februari doi: 10.1002 / lary.27147. [Epub depan cetak].