Bagaimana Perusahaan Asuransi Swasta Mengambil Uang dari Pemerintah
Anda mungkin tidak merasakan cubitan, tetapi pemerintah federal yakin. Perusahaan asuransi swasta mungkin mendapatkan keuntungan dari pemerintah ketika mereka menawarkan kepada Anda apa yang tampaknya merupakan layanan perawatan "gratis" di rumah. Jika Anda pernah memiliki penilaian risiko Medicare di rumah, Anda mungkin ingin tahu bagaimana perusahaan asuransi Anda dapat menggunakan informasi kesehatan Anda.
Perbedaan Antara Medicare Asli dan Medicare Advantage
Medicare asli adalah apa yang Anda selalu dikenal sebagai Medicare.
Itu muncul dengan Amandemen Jaminan Sosial tahun 1965 dan menawarkan asuransi rumah sakit (Bagian A) dan asuransi kesehatan (Bagian B) . Pada tahun 2006, Medicare Bagian D ditambahkan sebagai bagian opsional dari Medicare yang menyediakan cakupan obat resep .
Itu menjelaskan Bagian A, B, dan D, tapi bagaimana dengan Bagian C?
Di sinilah Medicare Advantage ikut bermain. Medicare Part C, alias Medicare Advantage (sebelumnya Medicare + Choice), adalah alternatif dari Medicare Asli . Rencana Medicare Advantage mungkin atau mungkin tidak termasuk manfaat cakupan Bagian D.
Semua paket Medicare Advantage mencakup apa yang dilakukan Bagian A dan Bagian B tetapi mereka dapat, jika mereka mau, menawarkan layanan tambahan. Mengapa? Karena bukannya dikelola oleh pemerintah, rencana ini dijalankan oleh perusahaan asuransi swasta.
Bagaimana Pemerintah Federal Bekerja dengan Perusahaan Asuransi Swasta
Mengapa perusahaan asuransi swasta ingin mendaftarkan orang-orang di Medicare?
Menurut definisi, penerima manfaat akan berusia 65 tahun atau lebih tua atau jika mereka lebih muda, mereka akan memiliki cacat yang sudah berlangsung lama . Tidak peduli bagaimana Anda melihatnya, mereka berisiko lebih tinggi untuk memiliki masalah medis kronis yang cenderung membutuhkan pengeluaran perawatan kesehatan lebih banyak.
Perusahaan nirlaba masuk ke bisnis Medicare karena pemerintah federal membayar mereka untuk melakukannya.
Pemerintah membayar mereka sejumlah "per kapita" setiap bulan untuk menjagamu. Ini berarti ada tarif standar yang dibayarkan oleh pemerintah untuk setiap orang yang mendaftar untuk rencana Medicare Advantage. Jumlah perusahaan asuransi yang diganti, bagaimanapun, semakin tinggi dengan setiap kondisi medis kronis yang Anda miliki. Ini didasarkan pada skor penilaian risiko Medicare yang dihitung.
Bagaimana Penilaian Risiko Medicare Bekerja
Merupakan hal yang paling disukai oleh pihak asuransi untuk memiliki akses ke rekam medis terdokumentasi dengan baik yang mencantumkan sebanyak mungkin kondisi medis kronis. Dengan cara ini, mereka bisa mendapatkan skor penilaian risiko Medicare yang lebih tinggi dan lebih banyak dana federal.
Pertanyaannya adalah apakah mereka benar-benar akan menggunakan uang ekstra itu untuk mengurus Anda atau apakah mereka akan memilih untuk mengantongi dolar itu sebagai gantinya.
Pada kenyataannya, perusahaan asuransi swasta tidak memiliki akses langsung ke rekam medis Anda. Rekam medis dijamin oleh fasilitas kesehatan Anda, bukan perusahaan asuransi. Perusahaan asuransi hanya dapat melihat diagnosa yang ditagih oleh dokter Anda dan penyedia layanan kesehatan lainnya. Mudah, mungkin ada informasi yang dicatat di bagan medis Anda yang tidak ditagih ke dalam sistem.
Untuk memaksimalkan skor penilaian risiko Medicare mereka, perusahaan asuransi Anda mungkin ingin mengirim dokter mereka sendiri ke rumah Anda untuk mendapatkan informasi itu.
Mereka tidak dapat mengandalkan informasi yang diberikan melalui telepon. Agar informasi untuk menghitung menuju skor penilaian risiko Medicare, harus ada pertemuan tatap muka dengan penyedia medis.
Penilaian In-Home
Perusahaan asuransi Anda dapat menghubungi Anda untuk kunjungan rumah opsional. Ini dapat diberi label kunjungan fisik atau kunjungan kesehatan tahunan. Either way, mereka mempromosikan layanan sebagai cara untuk memastikan bahwa klien mereka sesehat mungkin dan aman di rumah mereka. Lebih baik lagi, mereka menawarkannya secara gratis.
Ini adalah teknik pemasaran yang hebat, dan banyak senior yang menyukainya. Anda mendapatkan satu jam waktu bersama dengan seorang dokter dalam kenyamanan rumah Anda sendiri ketika Anda sering memiliki waktu terbatas di kantor dokter.
Tabib mengunjungi meninjau obat Anda, riwayat kesehatan Anda, riwayat keluarga Anda, riwayat sosial Anda, dan melakukan pemeriksaan fisik sederhana termasuk pemeriksaan tekanan darah . Meskipun dokter ini tidak akan memperlakukan Anda atau meresepkan obat Anda, semua informasi yang dikumpulkan akan dibagikan dengan dokter perawatan primer Anda. Lebih penting lagi, untuk perusahaan asuransi, data yang dikumpulkan dapat digunakan untuk meningkatkan skor penilaian risiko Medicare Anda.
Apakah kunjungan ini benar-benar meningkatkan kualitas perawatan yang diterima seseorang dalam jangka panjang? Itu jarang ditemukan menjadi kasusnya. Apa yang telah ditunjukkan kepada mereka, bagaimanapun, adalah untuk meningkatkan loyalitas anggota terhadap rencana asuransi tertentu. Lebih penting lagi, mereka telah secara signifikan meningkatkan belanja federal pada Medicare.
Biaya Sejati Medicare Advantage
Baik Anda menggunakan rute Medicare atau Medicare Advantage Asli, Anda masih harus membayar premi Bagian A dan Bagian B kepada pemerintah. Untungnya, kebanyakan orang bisa mendapatkan premi Bagian A mereka secara gratis . Jika Anda memilih paket Medicare Advantage, Anda juga dapat membayar premi bulanan kepada perusahaan asuransi. Sangat sedikit paket Medicare Advantages yang tersedia tanpa premium, meskipun beberapa memang ada.
Bahkan jika skor risiko Medicare Anda lebih tinggi, rencana Medicare Advantage Anda akan dikenakan biaya yang sama. Perusahaan asuransi Anda memegang uang tambahan tetapi uang itu tidak dialokasikan untuk Anda. Perusahaan mem-bank-nya dan akhirnya memutuskan bagaimana membelanjakannya.
Diperkirakan Medicare Advantage berencana menagih pemerintah hampir $ 70 miliar dari 2008 hingga 2013 berdasarkan skor risiko Medicare yang disesuaikan secara tidak tepat. Jika tren berlanjut, solvabilitas Medicare (berapa lama Dana Perwalian Medicare akan bertahan) dapat berisiko.
Pertanyaannya tetap: Apakah Medicare Advantage secara keseluruhan menguntungkan dari perspektif analisis biaya? Pada 2012, The Commonwealth Fund menemukan bahwa 75 persen dari rencana Medicare Advantage menghabiskan lebih banyak perawatan dari Medicare Asli. Rencana Medicare Advantage di beberapa kota, bagaimanapun, lebih berhasil dalam menjaga biaya lebih rendah daripada Medicare tradisional.
Bisakah kita menyerahkan Medicare ke perusahaan asuransi jika mereka terus menempatkan laba di hadapan orang lain?
> Sumber:
> Apakah Medicare Advantage Cost Less Than Traditional Medicare? Situs web Commonwealth Fund. http://www.commonwealthfund.org/publications/issue-briefs/2016/jan/does-medicare-advantage-cost-less. Dipublikasikan 28 Januari 2016.
> Bagaimana rencana Medicare Advantage bekerja? Situs Medicare.gov. https://www.medicare.gov/sign-up-change-plans/medicare-health-plans/medicare-advantage-plans/how-medicare-advantage-plans-work.html.
> Medicare Advantage. Situs web Henry J. Kaiser Family Foundation. http://kff.org/medicare/fact-sheet/medicare-advantage/. Dipublikasikan 11 Mei 2016.
> Shulte F, Donald D, Durkin E. Mengapa Biaya Keuntungan Medicare Wajib Pajak Miliaran Lebih dari Itu. Situs web Center for Public Integrity. https://www.publicintegrity.org/2014/06/04/14840/why-medicare-advantage-costs-taxpayers-billions-more-it-should. Diterbitkan 4 Juni 2014.
> Memahami Penyesuaian Risiko dalam Keuntungan Medicare. Situs web Better Medicare Alliance. http://bettermedicarealliance.org/sites/default/files/Understanding_Risk_Adjustment_in_Medicare_Advantage_February_2016.pdf. Dipublikasikan Februari 2016.