Akankah Perubahan Reformasi Kesehatan Menjadi Legislatif, Eksekutif, atau Keduanya?
Pada 20 Januari, beberapa jam setelah pelantikannya, Presiden Trump menandatangani sebuah perintah eksekutif yang bertujuan untuk "meminimalkan beban ekonomi dari Undang-Undang Perawatan yang Terjangkau." Perintah eksekutif mencatat bahwa Administrasi Trump mencari pencabutan ACA, tetapi sementara itu, Trump ingin agen-agen federal untuk menjadi fleksibel dan lentur mungkin dalam menegakkan ketentuan ACA.
Agen-agen federal diperintahkan untuk "membebaskan, menunda, memberikan pengecualian, atau menunda pelaksanaan" setiap ketentuan ACA yang akan menempatkan beban keuangan atau peraturan pada negara atau pada "individu, keluarga, penyedia layanan kesehatan, asuransi kesehatan, pasien, penerima layanan kesehatan, pembeli asuransi kesehatan, atau pembuat peralatan medis, produk, atau obat-obatan "- jadi pada dasarnya siapa pun yang terlibat dalam sistem perawatan kesehatan.
Selain itu, perintah eksekutif menginstruksikan lembaga federal untuk "memberikan fleksibilitas yang lebih besar" kepada negara-negara yang ingin menerapkan program perawatan kesehatan unik dan reformasi perawatan kesehatan mereka sendiri.
Apa Arti Semua Ini?
Meskipun ACA itu sendiri hampir seribu halaman, ada beberapa ribu halaman peraturan federal — kebanyakan dari CMS / HHS dan IRS — yang telah menafsirkan dan mengklarifikasi berbagai bagian hukum, dan menciptakan panduan di mana hal itu diperlukan.
Beberapa bagian dari ACA — seperti rincian pengecualian kesulitan , dan spesifik dari apa yang dianggap sebagai perawatan preventif — dipanggil untuk peraturan federal tambahan untuk mengetahui rinciannya setelah fakta (misalnya, itulah mengapa perawatan pencegahan khusus wanita tidak dipilah-pilah hingga 2011, terlepas dari fakta bahwa ACA diberlakukan pada tahun 2010).
Mengubah ACA itu sendiri membutuhkan tindakan Kongres. Tetapi mengubah peraturan yang telah diterapkan oleh agen federal hanya membutuhkan peraturan federal yang baru. Namun, tidak sesederhana stroke pulpen. Undang-Undang Prosedur Administratif, yang telah ada sejak tahun 1940-an, mengatur bagaimana lembaga federal menyebarluaskan aturan.
Untuk aturan HHS, aturan draf diterbitkan, dan kemudian ada periode komentar publik yang diperlukan. Pada akhir periode komentar publik, HHS membuat keputusan berdasarkan komentar publik dan kemudian menerbitkan peraturan akhir, termasuk detail tentang komentar yang mereka terima dan tanggapan mereka terhadap komentar tersebut. Jadi peraturan baru tidak terjadi dalam semalam (meskipun perlu dicatat bahwa cara proses pembuatan aturan ditangani juga mungkin berubah di bawah Administrasi Trump).
Tetapi pada dasarnya, Administrasi Trump mengatakan kepada agen-agen federal untuk bersikap lunak dalam penegakan ketentuan ACA yang menghasilkan pajak, penalti, atau beban lainnya. Isu-isu utama yang telah menjadi fokus dengan tatanan eksekutif ini adalah mandat individu dan fleksibilitas bagi negara-negara untuk mengatasi reformasi perawatan kesehatan dengan cara yang spesifik negara.
Mandat Perorangan
Mandat individu mengharuskan sebagian besar orang Amerika untuk mempertahankan cakupan asuransi kesehatan atau menghadapi hukuman ketika mereka mengajukan pengembalian pajak.
Tetapi ada banyak pengecualian untuk mandat . Beberapa dari mereka secara jelas didefinisikan dalam teks ACA, tetapi yang lain - khususnya, spesifik dari apa yang memenuhi syarat sebagai pengecualian yang sulit - yang diserahkan kepada HHS untuk ditentukan.
Di bawah Administrasi Trump, Departemen Kesehatan dan Layanan Kemanusiaan dapat memilih untuk memperluas kelayakan untuk pengecualian yang sulit, membiarkan lebih banyak orang pergi tanpa asuransi tanpa menghadapi hukuman pajak untuk melakukannya (tentu saja, pergi tanpa asuransi adalah risiko signifikan yang jauh di luar hukuman pajak, jika Anda tidak diasuransikan dan memerlukan perawatan medis, Anda sendiri untuk tagihan medis, dan Anda mungkin tidak dapat memperoleh perawatan sama sekali di luar penilaian dasar / stabilisasi yang diperlukan kamar darurat untuk menyediakan ).
Jika mandat individu dicabut ( melalui undang-undang ) atau rileks (melalui tindakan pengaturan yang berasal dari perintah eksekutif) dalam waktu dekat, pasar asuransi kesehatan perorangan bisa mengalami destabilisasi . Harga kemungkinan akan naik tajam untuk 2018, dan lebih banyak operator kemungkinan akan memilih untuk keluar dari pasar individu sepenuhnya.
Tetapi mencabut atau melonggarkan mandat individu di awal istilah Trump akan memenuhi sebagian dari janji kampanye yang ia buat untuk menyingkirkan ACA (Obamacare), dan akan menarik orang-orang yang tidak menyukai mandat individu. Untuk mengklarifikasi, meskipun mandat individu tentu saja merupakan salah satu ketentuan ACA yang kurang populer, ini merupakan bagian penting dari sistem asuransi kesehatan yang menyediakan cakupan untuk kondisi yang sudah ada sebelumnya, yang ACA juga butuhkan. Anda tidak dapat memiliki cakupan untuk kondisi yang sudah ada sebelumnya tanpa beberapa cara untuk memastikan bahwa orang tetap tertutup ketika mereka sehat, daripada menunggu sampai mereka sakit untuk mendaftar.
Fleksibilitas Negara dalam Reformasi Perawatan Kesehatan
Negara telah memiliki beberapa fleksibilitas di bawah ACA: 1332 pembebasan memungkinkan negara untuk mengambil pendekatan inovatif untuk menerapkan ACA, selama mereka mematuhi berbagai pedoman yang tercantum dalam ACA. Hawaii baru-baru ini diberikan pengabaian 1332 yang memungkinkan negara untuk menghindari pertukaran asuransi kesehatan bisnis kecil, karena Hawaii sudah memiliki sistem asuransi kesehatan yang disponsori majikan yang diamanatkan oleh negara.
Dan beberapa negara telah menggunakan 1115 keringanan untuk melaksanakan ekspansi Medicaid dengan modifikasi yang berbeda dari ekspansi Medicaid yang disebut di ACA. Tetapi di bawah pemerintahan Obama, CMS menolak untuk mengizinkan beberapa ketentuan yang lebih konservatif yang telah diminta dalam beberapa 1115 proposal pengabaian.
Misalnya, beberapa negara bagian telah mengusulkan persyaratan kerja untuk orang dewasa yang berbadan sehat agar memenuhi syarat untuk Medicaid yang diperluas (yang berarti mereka harus bekerja, aktif terlibat dalam pencarian pekerjaan, di sekolah / pelatihan kerja, atau merawat anak-anak yang tergantung di memesan untuk menerima manfaat Medicaid). Dalam setiap kasus, CMS telah menolak proposal seperti itu, dan hanya mengizinkan program pelatihan kerja sukarela untuk dimasukkan. Tetapi di bawah Administrasi Trump, kita bisa melihat negara memilih untuk memperluas Medicaid (dengan demikian menerima tambahan dana federal untuk program Medicaid negara mereka) dengan persyaratan kerja yang disetujui oleh CMS.
Ini hanyalah satu contoh; ada banyak aspek reformasi perawatan kesehatan di mana legislator negara Republik bentrok dengan Pemerintahan Obama, dan perintah eksekutif Trump memberi mereka lebih banyak jalan yang jelas untuk melaksanakan reformasi dengan cara mereka sendiri. Dewan Perwakilan Minnesota mengeluarkan undang-undang pada Januari 2017 yang akan memungkinkan operator asuransi kesehatan untuk menjual rencana tanpa berbagai manfaat tertutup yang saat ini berada di bawah payung mandat manfaat kesehatan penting. Senat Minnesota menolak bagian dari undang-undang itu, bagaimanapun, dan itu tidak dilaksanakan. Tetapi jika undang-undang serupa akan diberlakukan oleh negara-negara lain maju (dengan asumsi ACA itu sendiri belum dicabut) negara-negara akan membutuhkan 1332 pengabaian untuk menerapkannya. Pemerintahan Obama tidak akan pernah memberikan pengabaian seperti itu, tetapi Administrasi Trump jauh lebih mungkin untuk melakukannya.
Ini perlu dicatat di sini bahwa struktur Medicaid sendiri kemungkinan akan berubah di bawah Administrasi Trump dengan undang-undang penggantian ACA akhirnya. Anggota parlemen Republik mendorong untuk mengganti program untuk memblokir hibah atau jatah per kapita, daripada komitmen pencocokan terbuka terkini yang digunakan pemerintah federal untuk mendanai Medicaid.
Apa yang terjadi selanjutnya?
Hampir semuanya masih di udara dalam hal masa depan reformasi perawatan kesehatan. ACA mencabut undang-undang saat ini sedang disusun oleh empat komite kongres. Anggota parlemen belum bersatu di sekitar pengganti, meskipun ada banyak proposal di atas meja (termasuk beberapa yang baru diperkenalkan pada sesi legislatif 2017, seperti RUU Cassidy-Collins).
Informasi dari Administrasi Trump telah relatif sedikit dan agak bertentangan dalam hal persis bagaimana perintah eksekutif akan dilaksanakan, tetapi sekarang bahwa sebagian besar nominasi kabinet Trump telah dikonfirmasi, tindakan pengaturan yang berkaitan dengan perintah eksekutif dapat segera datang.
Beberapa negara bagian akan mengambil tindakan ke tangan mereka sendiri, mengeluarkan undang-undang untuk menjaga aspek-aspek tertentu dari ACA di tempat terlepas dari perubahan pada tingkat federal. Sebagai contoh, sehari setelah Trump menandatangani perintah eksekutif, New York mengumumkan peraturan negara untuk melindungi akses ke kontrasepsi tanpa biaya dan aborsi yang diperlukan secara medis pada rencana kesehatan yang diatur negara.
Untuk saat ini, tidak ada yang berubah tentang asuransi kesehatan Anda atau peraturan yang mengatur asuransi kesehatan. ACA masih berlaku, Anda masih harus mempertahankan cakupan, rencana kesehatan tidak dapat menggunakan penjaminan medis atau mengecualikan pertanggungan untuk kondisi yang sudah ada sebelumnya, dan subsidi premium (yaitu kredit pajak premium) masih tersedia di bursa untuk membantu Anda menjangkau pertanggungan.
> Sumber:
> Pusat Layanan Medicare dan Medicaid, Pusat Informasi Konsumen dan Pengawasan Asuransi. Bagian 1332: Pengesampingan Inovasi Negara.
> Sekolah Hukum Cornell University, Lembaga Informasi Hukum. 5 Prosedur Administrasi Kode AS.
> HealthCare.gov. Baca Undang-Undang Perawatan Terjangkau. Teks Lengkap dari Undang-undang Tindakan dan Rekonsiliasi yang Terjangkau.
> Medicaid.gov. Tentang Bagian 1115 Pengabaian.
> Gedung Putih, Kantor Sekretaris Pers. Perintah Eksekutif Meminimalkan Beban Ekonomi dari Undang-Undang Perawatan yang Terjangkau Menunggu Pencabutan.