Tidak ada keraguan bahwa kepresidenan Donald Trump — bersama dengan mayoritas Republikan di Kongres — akan memiliki dampak yang signifikan terhadap Undang-Undang Perawatan yang Terjangkau (Obamacare) dan cara kerja asuransi kesehatan di AS.
Tapi setelah kampanye pada janji untuk mencabut Obamacare "pada hari pertama," Trump mundur dari posisi itu pada hari-hari setelah pemilu, mencatat bahwa ada beberapa bagian dari undang-undang yang ingin dia pertahankan, termasuk peliputan yang dijamin-masalah terlepas dari kondisi yang sudah ada sebelumnya, dan ketentuan yang memungkinkan orang dewasa muda untuk tetap pada rencana kesehatan orang tua sampai usia 26.
Memang, aspek-aspek hukum tersebut sangat populer dan memiliki dukungan bipartisan yang kuat, seperti halnya aturan yang mencegah perusahaan asuransi kesehatan menerapkan batasan tahunan atau seumur hidup pada cakupan .
Tetapi ada ketentuan lain dari ACA yang kurang populer, termasuk persyaratan bahwa semua orang Amerika — kecuali memenuhi syarat untuk pengecualian — mempertahankan cakupan asuransi kesehatan atau menghadapi hukuman pajak .
Ketentuan-ketentuan yang kurang populer ini adalah target upaya "mencabut dan mengganti" yang dimulai oleh Kongres Republik pada hari pertama dari sesi legislatif 2017. Sebelum Presiden Trump berkuasa, Kongres telah mengeluarkan resolusi anggaran yang mengarahkan komite legislatif untuk membuat rancangan undang-undang untuk mencabut bagian-bagian yang berhubungan dengan pengeluaran dari ACA melalui rekonsiliasi. Dan pada hari pertama Trump di kantor, ia menandatangani perintah eksekutif yang mengarahkan agen-agen federal untuk bersikap lunak dalam penegakan pajak dan denda ACA.
Proses legislatif untuk membatalkan dan mengganti ACA dapat berlarut-larut untuk sebagian besar tahun 2017, tetapi jika dan ketika itu berlalu, konsensus umum adalah bahwa pelaksanaan perubahan apa pun akan ditunda sampai setidaknya 2018, dan lebih mungkin 2019.
Mencabut
Jika Kongres meloloskan undang-undang rekonsiliasi (yang hanya membutuhkan mayoritas sederhana dan tidak berbelit-belit), mereka dapat menghapus ketentuan-ketentuan terkait belanja di ACA.
Itu akan mencakup hal-hal seperti subsidi premium , subsidi pembagian biaya , dan ekspansi Medicaid , bersama dengan hukuman yang terkait dengan mandat majikan dan mandat individu .
Namun, undang-undang rekonsiliasi tidak akan dapat mencabut aspek ACA yang tidak terkait dengan pembelanjaan — hal-hal seperti ketentuan bahwa semua jaminan akan dijamin terlepas dari riwayat medis, dan persyaratan bahwa semua rencana kelompok individu dan kecil mencakup manfaat kesehatan penting .
Menyesuaikan persyaratan tersebut dapat dilakukan dengan legislasi reguler, dan Partai Republik telah mengajukan beberapa proposal selama beberapa tahun terakhir, termasuk cetak biru untuk visi perawatan kesehatan mereka serta sejumlah undang-undang, termasuk beberapa tagihan pengganti yang diperkenalkan pada minggu-minggu awal sesi legislatif 2017.
Dan memang, tentu saja ada banyak cara untuk memperbaiki sistem asuransi kesehatan dan perawatan kesehatan di AS. Tidak ada keraguan bahwa ACA itu sendiri membutuhkan penyesuaian selama beberapa tahun terakhir, tetapi itu adalah kentang panas politik yang membuat para pembuat undang-undang tidak bisa mencari jalan untuk mengembangkan kompromi yang bisa memenangkan cukup suara untuk lolos.
Penggantian yang Realistis
Ketika datang ke mur dan baut menggantikan Obamacare, ada beberapa tantangan yang akan timbul jika fokusnya adalah pada menjaga aspek-aspek populer dari hukum sambil menghilangkan ketentuan yang kurang populer.
Di bawah Pemerintahan Trump dan mayoritas Partai Republik di Kongres, hampir dijamin bahwa sistem asuransi kesehatan swasta kita saat ini akan tetap di tempat, daripada transisi ke pembayar tunggal. Dengan itu dalam pikiran, harus ada fokus untuk memastikan bahwa perusahaan asuransi memiliki insentif untuk terus menawarkan cakupan di pasar asuransi kesehatan individu.
Mayoritas asuransi kesehatan swasta adalah cakupan yang disponsori pemberi kerja, dan kemungkinan akan terus menjadi kasus di masa mendatang: Sebagian besar perusahaan besar menawarkan asuransi kepada pekerja mereka jauh sebelum ACA mengharuskan mereka untuk melakukannya, dan sebagian besar akan terus melakukannya bahkan jika mandat majikan ACA dicabut; asuransi kesehatan adalah bagian dari paket tunjangan kompetitif yang digunakan majikan untuk menarik dan mempertahankan karyawan.
Meskipun ACA memang mengubah beberapa aspek asuransi yang disponsori perusahaan, sebagian besar reformasinya ditujukan untuk pasar asuransi kesehatan perorangan. Ada sekitar 22 juta orang di AS yang memiliki asuransi kesehatan perorangan (berarti cakupan yang mereka beli sendiri, daripada memperoleh dari majikan atau dari pemerintah). Pada 2016, sekitar setengah dari mereka memiliki cakupan di bursa yang didirikan di bawah ACA. Setengah lainnya telah membeli cakupan mereka langsung dari operator asuransi kesehatan off-exchange , atau masih memiliki cakupan di bawah rencana grandmothered atau grandfathered.
Ini pasar ini — asuransi kesehatan perorangan — yang telah mengalami perubahan paling drastis di bawah ACA. Dan ada empat aspek utama dari hukum yang dirancang untuk bekerja sama untuk memastikan bahwa cakupan asuransi kesehatan individu dapat diakses oleh semua orang yang membutuhkannya:
- Subsidi premium untuk membuat cakupan terjangkau bagi orang-orang yang sebaliknya tidak akan mampu membayar premi. Subsidi premium di bawah ACA tersedia untuk mendaftar dengan pendapatan hingga 400 persen dari tingkat kemiskinan, yaitu $ 97.200 untuk keluarga empat orang pada tahun 2017.
- Jaminan-masalah cakupan , yang berarti underwriting medis tidak lagi digunakan untuk menentukan apakah orang dapat memperoleh cakupan di pasar individu, atau untuk mengatur premi mereka. Sebelum tahun 2013, semua kecuali lima negara mengizinkan perusahaan asuransi kesehatan untuk melakukan penjaminan medis ekstensif untuk menentukan apakah seorang pelamar bisa mendapatkan pertanggungan, dan premi apa yang akan dikenakan. Premi yang lebih tinggi — atau penolakan cakupan sama sekali — secara rutin dinilai untuk segala hal mulai dari kehamilan hingga riwayat kanker hingga kelebihan berat badan untuk menderita asma.
- Periode pendaftaran terbatas . ACA menetapkan periode pendaftaran terbuka tahunan (berlaku di bursa dan juga di luar bursa), yang HHS diberi tugas dengan penjadwalan. Periode pendaftaran terbuka pertama (untuk cakupan 2014) berlangsung selama enam bulan. Sejak itu, setiap periode pendaftaran terbuka tahunan telah tiga bulan lamanya, dan itu dijadwalkan masih akan menjadi kasus untuk cakupan 2018.
Tapi mulai dengan 2019 cakupan, pendaftaran terbuka akan lebih pendek , berjalan dari 1 November hingga 15 Desember setiap tahun (HHS sedang mempertimbangkan proposal untuk mempersingkat periode pendaftaran terbuka 2018, membuat peralihan ke periode pendaftaran lebih pendek setahun lebih cepat dari yang dijadwalkan sebelumnya). ACA juga memungkinkan untuk periode pendaftaran khusus yang memberi orang akses ke cakupan pasar individu di luar pendaftaran terbuka, jika mereka memiliki peristiwa kehidupan yang memenuhi syarat yang memicu periode pendaftaran khusus .
Contohnya adalah menikah, memiliki bayi, atau kehilangan akses ke rencana asuransi kesehatan yang ada. Tetapi tanpa acara kualifikasi, asuransi kesehatan tidak dapat dibeli di luar pendaftaran terbuka, baik di bursa atau langsung dari operator asuransi kesehatan. Titik dari jendela pendaftaran terbatas adalah untuk mencegah orang menunda pendaftaran sampai mereka membutuhkan perawatan. - Mandat individu yang mengharuskan setiap orang memiliki asuransi kesehatan atau membayar denda pajak. Hukuman rata-rata yang dinilai untuk orang yang tidak diasuransikan pada tahun 2014 hanya sekitar $ 210, tetapi meningkat menjadi $ 470 untuk orang-orang yang tidak diasuransikan pada tahun 2015, dan itu akan menjadi lebih tinggi ketika hukuman 2016 dinilai pada pengembalian pajak yang diajukan pada tahun 2017.
Cakupan masalah terjamin memiliki popularitas yang luas. Subsidi premium memiliki beberapa tingkat popularitas, meskipun beberapa proposal untuk menggantikan ACA bergantung pada kredit pajak yang lebih universal yang tidak terikat dengan pendapatan, tetapi itu juga mungkin tidak diindeks dengan biaya asuransi kesehatan yang sebenarnya. Kredit pajak seperti itu dapat terbukti tidak memadai seiring berjalannya waktu jika biaya perawatan kesehatan terus meningkat lebih cepat daripada inflasi secara keseluruhan.
Tetapi mandat individu umumnya sangat tidak populer, dan proposal reformasi perawatan kesehatan Republik sering menyerukan untuk menghilangkannya (terlepas dari fakta bahwa konsep mandat individu populer dengan think tank konservatif dan anggota parlemen kembali di tahun 80-an dan 90-an).
Bisakah Anda Memiliki Jaminan-Isu Cakupan Tanpa Mandat?
Jika Anda mempertahankan penyediaan ACA yang dijamin oleh masalah tetapi menghapus mandat individu, Anda menghadapi masalah yang signifikan: Orang-orang dapat pergi tanpa asuransi ketika mereka sehat, dan kemudian mendaftar untuk asuransi ketika mereka membutuhkan perawatan. Premi asuransi yang meroket itu cukup mudah untuk diprediksi dalam situasi itu.
New York menerapkan jaminan-masalah cakupan dua dekade sebelum ACA membawa konsep nasional, tetapi mereka tidak memiliki mandat individu. Hasilnya adalah premi yang jauh lebih tinggi daripada negara lain (bahkan pada tahun 2017, premi asuransi kesehatan pasar individu lebih dari 50 persen lebih rendah di New York daripada pada tahun 2013).
Memang, itu sudah menjadi bagian dari masalah yang ACA miliki selama beberapa tahun terakhir: pendaftar pasar individu telah lebih tua dan lebih sakit daripada yang diantisipasi (karena tidak cukup muda, orang sehat telah terdaftar untuk mengimbangi pool risiko), dan premi memiliki belum mencukupi untuk menutupi biaya yang ditanggung asuransi di pasar individu. Ada berbagai alasan untuk ini, termasuk fakta bahwa hukuman mandat individu ACA tidak secara khusus dapat dilaksanakan, dan fakta bahwa kelayakan periode pendaftaran khusus telah agak longgar; tidak ada alasan tunggal untuk jumlah pendaftar yang lebih rendah dari perkiraan.
Tapi kerugian finansial di pasar individu adalah mengapa sejumlah besar perusahaan asuransi memilih untuk keluar dari bursa atau seluruh pasar individu untuk tahun 2017. Itu hanya tidak terbukti menjadi segmen pasar yang menguntungkan bagi mereka, dan itu adalah segmen pasar yang kecil pula, Jadi, perusahaan asuransi yang keluar dari pasar individu malah dapat fokus pada segmen pasar yang lebih besar, termasuk asuransi yang disponsori perusahaan, Medicare Advantage , dan perawatan yang dikelola Medicaid.
Singkatnya, perusahaan asuransi tidak akan menawarkan cakupan di pasar individu kecuali mereka dapat yakin bahwa pasar akan tetap berkelanjutan, dan bahwa orang-orang yang cukup sehat akan mendaftar untuk mengimbangi biaya untuk membayar pendaftar yang memerlukan perawatan medis.
Ada berbagai cara untuk melakukan hal ini, tetapi semuanya melibatkan semacam cara untuk membuat orang sulit atau tidak mungkin pergi tanpa cakupan ketika mereka sehat. Ini dapat berupa mandat individu, atau dapat berupa premi yang lebih tinggi secara merata bagi orang yang tidak mendaftar ketika awalnya memenuhi syarat (ini adalah bagaimana Medicare Bagian B dan Bagian D bekerja). Atau bisa juga premi yang lebih tinggi berdasarkan jaminan medis untuk orang yang tidak memelihara pertanggungan berkelanjutan (ini adalah bagian dari proposal yang diajukan oleh House Republicans pada tahun 2016).
Tetapi dengan satu atau lain cara, harus ada insentif untuk membuat orang mendaftar, asalkan kita mengandalkan sistem yang menggunakan asuransi kesehatan swasta dan pendaftaran sukarela. Sebelum tahun 2013, insentif tersebut adalah fakta bahwa jaminan tidak dijamin terjadi di sebagian besar negara bagian, sehingga orang harus mendaftar ketika mereka sehat — dan tetap terdaftar — untuk menghindari tidak dapat diasuransikan jika dan ketika mereka mengembangkan kondisi yang sudah ada sebelumnya.
Kita bisa kembali ke sistem itu, tetapi kembali ke kondisi yang sudah ada sebelumnya dan hampir universal underwriting medis tidak akan menjadi populer secara politis. Kemungkinan besar, cakupan jaminan di sini tetap ada, dalam beberapa bentuk. Dan itu berarti bahwa semacam hukuman karena tidak mendaftar juga di sini untuk tinggal, dalam beberapa bentuk. Ini bisa menjadi premi yang lebih tinggi untuk orang yang mendaftar nanti atau beberapa jenis penjaminan medis untuk orang yang tidak memelihara pertanggungan berkelanjutan. Tetapi tidak ada cara untuk menjaga penyediaan ACA yang dijamin-masalah tanpa memastikan bahwa orang yang cukup sehat mendaftar dalam cakupan untuk menyeimbangkan kelompok risiko.
> Sumber:
> Pusat Layanan Medicare dan Medicaid, 31 Maret 2016, Snapshot Pendaftaran Efektif.
> House of Representatives, Proposal Kesehatan GOP. Cara yang Lebih Baik, Visi Kami untuk Amerika yang Percaya Diri . 22 Juni 2016.
> Yayasan Keluarga Kaiser, Perlindungan Asuransi Kesehatan dari Total Penduduk, 2015.
> Koskinen, John, Internal Revenue Service, Surat kepada Kongres tentang hasil awal dari musim pengajuan 2015 terkait dengan ketentuan Undang-undang Perawatan Terjangkau per Oktober 2015 . 8 Januari 2016.
> Koskinen, John, Internal Revenue Service, Letter to Congress mengenai pengajuan pajak 2016 terkait dengan ketentuan Undang-undang Perawatan Terjangkau. 9 Januari 2017.