Rencana kesehatan asosiasi (AHP) telah ada selama beberapa dekade, yang berasal dari UU Penghasilan Pensiunan Karyawan (ERISA) 1974, dan sebagian besar tunduk pada peraturan negara di bawah aturan baru yang diberlakukan pada awal 1980-an. The Affordable Care Act (ACA) memberlakukan peraturan baru yang dirancang untuk memberikan perlindungan tambahan kepada anggota AHP.
Tetapi Administrasi Trump ingin mengendurkan aturan untuk AHP, yang mengapa mereka telah membuat berita utama baru-baru ini.
Pada bulan Oktober 2017, perintah eksekutif "Pilihan Kesehatan dan Persaingan" Presiden Trump menyerukan, antara lain, peraturan baru yang ditujukan untuk "memperluas akses" ke AHP untuk usaha kecil dan individu wiraswasta saat ini tunduk pada peraturan kelompok kecil ACA dan pasar individu .
Dan pada awal Januari 2018, Departemen Perburuhan menerbitkan peraturan yang diusulkan yang berasal dari perintah eksekutif Presiden Oktober, membuka periode komentar publik 60 hari (Anda dapat mengirimkan komentar di sini).
Singkatnya: Bagaimana AHP Dapat Mengubah Asuransi Kesehatan Anda
Jika Anda memiliki cakupan dari perusahaan besar, Medicaid, atau Medicare, aturan baru yang diusulkan tidak akan memengaruhi cakupan Anda. Jika Anda memiliki cakupan di pasar individu atau kelompok kecil, bagaimanapun, peraturan yang diusulkan mungkin mempengaruhi cakupan Anda, tergantung di mana Anda tinggal.
Peraturan belum diselesaikan, dan tidak jelas berapa banyak negara bagian yang bebas harus membatasi aturan baru jika dan kapan mereka selesai.
Tetapi akses yang diperluas ke AHP dapat menghasilkan premi asuransi kesehatan yang lebih rendah untuk kelompok kecil dan individu yang bekerja sendiri yang bergabung dengan asosiasi yang menawarkan AHP. Namun, dengan premi yang lebih rendah dapat terjadi pengurangan yang sesuai dalam manfaat asuransi kesehatan. Pepatah "Anda mendapatkan apa yang Anda bayar untuk" sulit dihindari.
Di sisi lain, individu dan usaha kecil yang tidak bergabung dengan asosiasi dan mendapatkan cakupan di bawah AHP dapat melihat premi yang lebih tinggi di tahun-tahun mendatang, dan / atau pasar asuransi yang kurang stabil, dengan lebih sedikit asuransi yang menawarkan cakupan. Ini akan berasal dari fakta bahwa AHP akan dirancang untuk menarik bisnis dengan karyawan yang lebih sehat dan lebih muda, meninggalkan pasar yang lebih tua dan lebih sakit untuk rencana yang sesuai ACA.
Mereka yang tidak bergabung dengan AHP akan mencakup bisnis kecil dan individu yang bekerja sendiri yang lebih memilih untuk mempertahankan cakupan ACA-compliant yang lebih kuat, dan individu yang bukan wiraswasta — dan karena itu tidak memenuhi syarat untuk bergabung dengan AHP — termasuk pensiunan dini .
Jika saat ini Anda bekerja untuk perusahaan kecil yang tidak menawarkan cakupan kesehatan dan Anda mendapatkan cakupan Anda dalam pertukaran, kelayakan Anda untuk subsidi premium (kredit pajak premium) didasarkan pada pendapatan rumah tangga Anda. Tetapi jika majikan Anda bergabung dengan sebuah asosiasi dan menawarkan cakupan AHP yang memenuhi definisi ACA yang terjangkau, Anda tidak lagi memenuhi syarat untuk subsidi premium.
Peraturan Saat Ini: Aturan Bervariasi Tergantung pada Ukuran Grup
Judul peraturan yang diusulkan, "Definisi 'Pengusaha' Menurut Bagian 3 (5) ERISA — Rencana Kesehatan Asosiasi," menyimpulkan inti masalah: Pada dasarnya, siapa yang diizinkan bergabung bersama untuk membentuk kelompok besar, majikan - rencana yang disponsori?
Itu penting karena ACA mengatur kelompok besar dan kecil secara berbeda. "Kelompok kecil" berarti hingga 50 karyawan di sebagian besar negara bagian, tetapi hingga 100 karyawan di California, Colorado, New York, dan Vermont. Dan aturan kelompok kecil di bawah ACA (untuk rencana efektif Januari 2014 atau yang lebih baru) umumnya sama dengan aturan untuk cakupan pasar individu: Rencana harus dijamin-masalah, dengan premi yang bervariasi hanya berdasarkan lokasi, usia karyawan ( dalam rasio maksimum 3: 1 untuk karyawan yang lebih tua dibandingkan yang lebih muda), apakah karyawan memiliki tanggungan pada rencana, dan penggunaan tembakau.
Faktor-faktor seperti jenis kelamin, jenis industri, dan kesehatan kelompok secara keseluruhan tidak dapat digunakan untuk menentukan premi.
Dan rencana kelompok kecil yang diterapkan sejak 2014 harus mencakup manfaat kesehatan esensial ACA, dan masuk ke dalam salah satu level logam ACA (perunggu, perak, emas, atau platinum), yang merupakan ukuran nilai aktuaria .
Beberapa peraturan ACA berlaku untuk rencana kelompok besar dan rencana yang diasuransikan sendiri (yang sangat populer dengan pengusaha yang sangat besar), tetapi peraturannya tidak ketat. Premi untuk kelompok besar dan paket yang diasuransikan sendiri tidak tunduk pada proses peninjauan yang sama yang berlaku untuk rencana kelompok individu dan kecil, dapat bervariasi berdasarkan riwayat klaim medis kelompok, dan tidak harus sesuai dengan kelompok usia 3: 1 rasio yang berlaku untuk pasar kelompok kecil (yaitu, premi untuk karyawan yang lebih tua dapat lebih dari tiga kali premi yang dibebankan untuk karyawan yang lebih muda). Dan kelompok besar dan rencana yang diasuransikan sendiri tidak harus menutupi manfaat kesehatan esensial ACA.
Selain itu, sementara banyak dari persyaratan ACA tidak berlaku untuk kelompok besar dan rencana yang diasuransikan sendiri, rencana asuransi diri juga tidak tunduk pada peraturan negara. Sebaliknya, mereka diatur oleh pemerintah federal, di bawah panduan ERISA. Jadi Anda dapat menganggap kerangka peraturan sebagai yang paling ketat untuk rencana kelompok individu dan kecil, paling tidak ketat untuk rencana yang diasuransikan sendiri, dan di suatu tempat di tengah untuk kelompok besar yang membeli cakupan dari perusahaan asuransi daripada mengasuransikan diri sendiri, karena perusahaan asuransi yang menjual rencana tersebut tunduk pada peraturan negara, meskipun dengan peraturan yang longgar di bawah ACA bila dibandingkan dengan rencana kelompok individu dan kecil (secara umum, semakin besar organisasi, semakin besar kemungkinan mereka untuk mengasuransikan diri).
Pedoman AHP yang Diusulkan Akan Merelaksasi Peraturan
Berdasarkan aturan saat ini, AHP diizinkan untuk menawarkan kelompok besar atau rencana asuransi diri kepada anggotanya, tetapi aturannya cukup ketat: Pengusaha harus bergabung bersama untuk tujuan selain hanya menciptakan AHP (ini disebut sebagai "kesamaan yang menarik, "yang umumnya berarti mereka harus berada dalam industri yang sama), mereka harus memiliki kendali atas AHP, dan anggota perusahaan harus memiliki lebih dari satu karyawan (yaitu, mereka tidak dapat menjadi pemilik tunggal tanpa karyawan).
Peraturan yang diusulkan akan mengendurkan aturan-aturan itu. Jika diselesaikan seperti yang diusulkan, aturan baru akan memungkinkan pengusaha untuk bergabung bersama untuk membuat AHP berdasarkan industri bersama ATAU berbagi wilayah geografis, yang bisa menjadi negara atau wilayah yang lebih lokal, seperti daerah atau daerah metropolitan (perlu diingat bahwa beberapa wilayah metropolitan meluas ke lebih dari satu negara). Jadi beberapa bengkel perbaikan mobil kecil di berbagai daerah dapat bergabung bersama untuk menciptakan AHP, atau beberapa bisnis kecil yang tidak terkait yang semuanya terletak di kota atau negara yang sama dapat bergabung bersama untuk menciptakan AHP.
Sementara kelompok mekanik akan cocok dengan definisi saat ini dari asosiasi yang dapat bergabung bersama dengan kesamaan minat, aturan baru akan memungkinkan pengusaha untuk membentuk asosiasi bahkan jika lokasi geografis adalah satu-satunya kesamaan minat mereka.
Namun, peraturan yang diusulkan masih membutuhkan asosiasi untuk menjadi "organisasi asli dengan struktur organisasi yang diperlukan untuk bertindak 'demi kepentingan' dari perusahaan yang berpartisipasi." Asosiasi harus memiliki peraturan perundangan dan pemerintahan dan diawasi oleh bisnis yang terdiri dari keanggotaannya. Jadi sementara sekelompok pengusaha dapat bergabung bersama dengan tujuan umum untuk mendapatkan asuransi kesehatan kelompok besar atau asuransi asuransi diri sendiri (dan dengan demikian menghindari peraturan individu dan kelompok kecil ACA), mereka harus menciptakan asosiasi bonafide untuk melakukannya.
Berdasarkan aturan saat ini, individu wiraswasta tanpa karyawan tidak dapat bergabung dengan AHP untuk mendapatkan cakupan kesehatan yang diatur ERISA (sebagai lawan dari cakupan pasar individu yang sesuai dengan ACA). Namun peraturan yang diusulkan akan mengendurkan aturan itu, memungkinkan "pemilik kerja" untuk bergabung dengan AHPs selama mereka tidak memenuhi syarat untuk asuransi kesehatan bersubsidi dari rencana lain yang disponsori perusahaan, bekerja setidaknya 120 jam per bulan, dan mendapatkan cukup dari diri mereka sendiri. Penganggur untuk menutupi biaya pertanggungan yang ditawarkan oleh AHP.
Apa Jenis Cakupan Apakah AHPs Offer?
Jika aturan yang diusulkan diselesaikan, AHP baru bisa mulai muncul dalam waktu yang cukup lama, dan kemungkinan akan ada rentang yang luas dalam hal kualitas cakupan yang mereka tawarkan. Tetapi pada umumnya, seluruh titik memperluas AHP adalah untuk menurunkan biaya cakupan kesehatan. Dan karena peraturan yang diusulkan tidak melakukan apa pun untuk menurunkan biaya perawatan kesehatan (yang mendorong biaya asuransi kesehatan), satu-satunya cara bagi mereka untuk memiliki premi yang lebih rendah adalah dengan memotong jalan pintas dalam hal manfaat yang ditawarkan, atau untuk mengurasi keanggotaan yang lebih sehat daripada rata-rata.
Aturan yang diusulkan akan mencegah AHP dari diskriminasi langsung berdasarkan status kesehatan, sehingga mereka tidak akan dapat menolak bisnis atau karyawan dari keanggotaan dalam asosiasi (dan dengan demikian cakupan AHP) berdasarkan riwayat medis. Namun, AHPs akan memiliki garis lintang yang signifikan untuk mendesain cakupan mereka dengan cara yang tidak menarik bagi orang-orang dengan kondisi serius yang sudah ada sebelumnya. Penanggung sudah melakukan ini sampai batas tertentu sebelum ACA — misalnya, menawarkan rencana kesehatan yang hanya mencakup obat generik, atau yang tidak memberikan cakupan kesehatan mental sama sekali.
ACA menghentikan praktik-praktik tersebut, dan semua polis asuransi kesehatan perorangan dan kelompok kecil yang efektif sejak Januari 2014 harus memenuhi standar cakupan minimum. Tetapi banyak dari peraturan ACA tidak berlaku untuk kelompok besar dan rencana yang diasuransikan sendiri, itulah sebabnya ide memperluas akses ke AHP menarik bagi usaha kecil dengan karyawan yang sehat.
American Academy of Actuaries dan National Association of Insurance Commissioner menyatakan keprihatinan pada tahun 2017 (ketika ekspansi AHP sedang dipertimbangkan oleh anggota parlemen) tentang pengaruh AHP yang diperluas pada pasar individu dan kelompok kecil. Kedua organisasi mencatat bahwa AHP yang baru dan diperluas dapat menghasilkan seleksi yang merugikan di pasar individu dan kelompok kecil yang diatur negara (yaitu non-AHP), karena AHP dapat merancang rencana mereka untuk menarik usaha kecil (dan individu yang bekerja sendiri) dengan lebih sehat , karyawan yang lebih muda, meninggalkan populasi yang lebih tua dan lebih sakit di pasar individu dan kelompok kecil yang diatur negara bagian, ACA-compliant.
AAA dan NAIC juga sama-sama mencatat bahwa AHP selama puluhan tahun sering menghadapi kepailitan, masalah yang bisa muncul lagi. Dan karena rencana-rencana ini tidak diatur oleh komisaris asuransi negara, para anggota hanya akan memiliki sedikit jalan jika AHP mereka tidak dapat membayar klaim mereka.
> Sumber:
> American Academy of Actuaries. Surat kepada anggota parlemen tentang perluasan rencana kesehatan asosiasi . 8 Maret 2017.
> Pusat Layanan Medicare dan Medicaid, Pusat Informasi Konsumen dan Pengawasan Asuransi. Reformasi Peringkat Pasar; Variasi Nilai Khusus Negara Bagian.
> Departemen Tenaga Kerja, Administrasi Administrasi Kesejahteraan Karyawan. Definisi "Majikan" Berdasarkan Bagian 3 (5) dari ERISA — Rencana Kesehatan Asosiasi. Diterbitkan dalam Daftar Federal 4 Januari 2018.
> Keith, Katie. Urusan kesehatan. Rencana Kesehatan Asosiasi Usulan Aturan: Apa yang Dikatakan dan Apa yang Akan Dilakukan. 5 Januari 2018.
> Asosiasi Asosiasi Asuransi Nasional. Surat kepada anggota parlemen tentang perluasan rencana kesehatan asosiasi . 28 Februari 2017.