Apakah perusahaan asuransi kesehatan Anda menugaskan Anda seorang manajer kasus? Apakah Anda dilihat oleh manajer kasus di rumah sakit atau perusahaan kesehatan rumah? Apakah Anda seorang perawat yang ingin menjadi manajer kasus? Tidak yakin persis apa yang dilakukan seorang manajer kasus, mengapa Anda memerlukannya, atau apa yang akan Anda lakukan jika Anda menjadi manajer kasus? Inilah yang perlu Anda ketahui.
Manajemen Kasus Dapat Berarti Hal-Hal Yang Berbeda di Berbagai Area
Pertama, Anda harus tahu bahwa apa yang dilakukan seorang manajer kasus tergantung pada pengaturan di mana dia bekerja.
Sebagai contoh, seorang manajer kasus yang bekerja untuk perusahaan perawatan kesehatan rumah akan memberikan layanan yang sangat berbeda dari seorang manajer kasus di perusahaan asuransi kesehatan, perusahaan asuransi kompensasi pekerja, atau rumah sakit.
Namun, ada hal-hal tertentu yang konsisten di semua peran manajemen kasus. Yakni, manajer kasus mengevaluasi kebutuhan pasien dan sumber daya yang tersedia. Manajer kasus mencoba menemukan cara terbaik, paling efisien, dan layak secara ekonomi untuk memenuhi kebutuhan pasien dengan sumber daya yang tersedia.
Dan terutama untuk kondisi medis kronis yang serius, manajemen kasus dapat menghasilkan hasil yang lebih baik pada pasien, kepatuhan yang lebih baik dengan saran medis, dan manajemen diri pasien yang lebih baik - meskipun ada batasan pada dampak yang dapat dimiliki oleh manajemen kasus. Berikut adalah beberapa contoh dari apa yang dilakukan seorang manajer kasus dalam pengaturan yang berbeda.
Manajer Kasus Rumah Sakit
Manajer kasus rumah sakit biasanya adalah perawat yang melakukan tinjauan pemanfaatan dan perencanaan pemulangan .
Tinjauan pemanfaatan melibatkan memastikan bahwa seorang pasien mendapatkan perawatan yang secara medis diperlukan dan membuatnya dalam pengaturan yang benar. Perencanaan pembuangan adalah proses memprediksi pasien yang melanjutkan kebutuhan medis setelah rumah sakit dan menempatkan rencana untuk memenuhi kebutuhan tersebut. Manajer kasus rumah sakit adalah ahli dalam mengatur kebutuhan perawatan kompleks di waktu dan penyedia .
Misalnya, manajer kasus rumah sakit yang memastikan perusahaan asuransi kesehatan pasien memahami apa yang terjadi selama rawat inap pasien. Dia memastikan perusahaan asuransi memiliki semua informasi yang diperlukan untuk menyetujui pembayaran untuk rawat inap dan bekerja untuk mencegah penolakan klaim asuransi. Dia berkomunikasi dengan manajer kasus asuransi kesehatan setiap hari atau setiap beberapa hari.
Dialah yang mengatur agar pasien mendapat kunjungan rumah dari perawat yang berkunjung setelah keluar dari rumah sakit, atau untuk mendapatkan rehabilitasi stroke yang intensif dari fasilitas rehabilitasi rawat inap. Dialah yang membantu pasien memilih perusahaan kesehatan rumah atau fasilitas rehabilitasi rawat inap yang ada dalam jaringan dengan firma asuransi dan akan menerimanya sebagai pasien.
Selain itu, manajer kasus rumah sakit mungkin menegosiasikan manfaat cakupan antara perusahaan asuransi kesehatan, penyedia layanan, dan pasien. Berikut contohnya: Mungkin seorang pasien dengan infeksi tulang kronis cukup sehat untuk pulang dari rumah sakit dan mendapatkan antibiotik IVnya di rumah selama tiga minggu ke depan. Namun, polis asuransi kesehatan pasien tidak mencakup obat IV atau peralatan seperti selang IV dan pompa yang dibutuhkan pasien untuk menerima obat di rumah.
Apotek rumah IV ingin pasien membayar $ 5.000 dari sakunya sendiri untuk obat dan peralatan.
Manajer kasus mungkin bernegosiasi dengan apotek rumah IV, perusahaan perawatan kesehatan di rumah, firma asuransi kesehatan, dan pasien. Mungkin dia membuat pasien setuju untuk membayar $ 1.000 lebih terjangkau terhadap biaya obat dan peralatan sehingga dia tidak harus tinggal di rumah sakit selama tiga minggu lagi.
Dia juga mendapat farmasi IV rumah untuk mengurangi biaya obat dan peralatan sebesar $ 1.000. Dia mendapatkan perusahaan perawat perawatan kesehatan di rumah untuk menyetujui mengambil tab untuk pompa infus IV dengan biaya $ 500.
Dia mendapatkan perusahaan asuransi kesehatan untuk setuju membayar apotek yang tersisa $ 2.500 walaupun itu tidak harus karena itu bukan manfaat tertutup pada kebijakan pasien.
Perusahaan asuransi bersedia membayar $ 2,500 sehingga tidak harus terus membayar rumah sakit untuk layanan rawat inap. Perusahaan kesehatan rumah bersedia membayar $ 500 untuk pompa karena jika tidak, pasien tidak akan pulang dan tidak memerlukan layanan perawatan kesehatan rumah sama sekali. Apotek bersedia menurunkan harga obat dan peralatan sebesar $ 1.000 karena membuat laba yang lebih kecil lebih baik daripada tidak menghasilkan uang sama sekali jika pasien tidak dilepaskan.
Pengelola Kasus Perawatan Kesehatan di Rumah
Manajer kasus perawatan kesehatan di rumah berbeda dari manajer kasus rumah sakit karena dia sering memberikan perawatan pasien secara langsung. Selain itu, ia mengkoordinasikan layanan anggota lain dari tim perawatan kesehatan dan pengasuh, berkomunikasi dengan perusahaan asuransi kesehatan, berkomunikasi dengan dokter pasien, dan mengawasi perawat lain yang berkunjung atau pembantu kesehatan di rumah yang juga memberikan perawatan kepada pasien.
Dengan masukan dari pasien dan keluarga, manajer kasus perawatan kesehatan di rumah mengembangkan rencana perawatan pasien dan memberikannya kepada dokter pasien untuk persetujuan akhir. Dia mengoordinasikan implementasi rencana ini dengan pasien, penyedia layanan yang diperlukan, dan tweak rencana ketika diperlukan.
Manajer Kasus Perusahaan Asuransi Kesehatan
Manajer kasus perusahaan asuransi kesehatan menerima informasi dari manajer kasus rumah sakit, perusahaan perawatan kesehatan rumah, kantor dokter, pekerja sosial dan penyedia layanan kesehatan lainnya. Tergantung pada firma asuransi dan lokasinya, dia mungkin mengunjungi pasien di rumah sakit.
Tujuannya adalah untuk memastikan pasien mendapatkan perawatan medis yang diperlukan, perawatan yang berkualitas, dan bahwa perawatan sedang disampaikan seefisien dan ekonomis mungkin. Dia mengantisipasi kebutuhan perawatan kesehatan masa depan pasien dan mencoba untuk menempatkan mekanisme untuk memenuhi kebutuhan tersebut seefisien mungkin.
Di beberapa perusahaan asuransi kesehatan, ia dapat membatasi ruang lingkup kerjanya untuk pasien dengan proses penyakit kronis tertentu. Sebagai contoh, jika dia hanya bekerja dengan pasien rheumatoid arthritis , dia ahli dalam mengkoordinasikan perawatan pasien RA dan dapat mengantisipasi kebutuhan perawatan mereka dan secara efisien menempatkan berbagai cara untuk memenuhi kebutuhan tersebut. Dia dapat memotong birokrasi dan mungkin memiliki kemampuan untuk menjangkau di luar manfaat yang tercakup dari polis asuransi kesehatan dan menyetujui barang atau jasa yang sebenarnya tidak tercakup oleh kebijakan asuransi kesehatan tetapi itu akan memungkinkan perawatan untuk disampaikan lebih efisien dan menghemat uang dalam jangka panjang. Dia bekerja untuk memenuhi kebutuhan pasien sambil mengawasi garis bawah dan tujuan jangka panjang.
Siapa yang Melakukan Manajemen Kasus?
Manajemen kasus biasanya dilakukan oleh perawat, tetapi tidak selalu. Tergantung pada pengaturannya, tipe profesional lain dapat memberikan layanan manajemen kasus. Misalnya, orang yang memberikan layanan manajemen kasus di fasilitas rehabilitasi penyalahgunaan zat mungkin memiliki latar belakang dalam konseling penyalahgunaan zat. Tidak jarang manajemen kasus dilakukan oleh pekerja sosial medis.
Untuk informasi lebih lanjut tentang sertifikasi manajer kasus, lihat Komisi Sertifikasi Manajer Kasus.
> Sumber:
> American Nurses Credentialling Center (Anak Perusahaan dari American Nurses Association), Manajemen Kasus Keperawatan.
> Departemen Kesehatan dan Layanan Kemanusiaan, Badan Penelitian dan Kualitas Kesehatan, Manfaat manajemen kasus untuk penyakit kronis terbatas, Februari 2013.