Medicare dan banyak perusahaan asuransi kesehatan membayar rumah sakit menggunakan DRG, atau kelompok terkait diagnostik . Ini berarti rumah sakit dibayar berdasarkan diagnosis pasien yang dirawat daripada berdasarkan pada apa yang sebenarnya dihabiskan untuk merawat pasien yang dirawat di rumah sakit.
Jika rumah sakit dapat mengobati pasien sementara menghabiskan lebih sedikit uang daripada pembayaran DRG untuk penyakit itu, rumah sakit mendapat untung.
Jika, saat merawat pasien yang dirawat di rumah sakit, rumah sakit menghabiskan lebih banyak uang daripada pembayaran DRG, rumah sakit akan kehilangan uang untuk rawat inap pasien itu. Ini dimaksudkan untuk mengendalikan biaya perawatan kesehatan dengan mendorong perawatan yang efisien bagi pasien yang dirawat di rumah sakit.
Mengapa Anda Harus Peduli Bagaimana DRG Ditentukan
Jika Anda seorang pasien, memahami dasar-dasar faktor-faktor apa yang memengaruhi tugas DRG Anda dapat membantu Anda lebih memahami tagihan rumah sakit Anda, apa yang dibayar oleh perusahaan asuransi kesehatan Anda atau Medicare, atau mengapa Anda diberi DRG tertentu.
Jika Anda seorang dokter daripada pasien, memahami proses pemberian DRG dapat membantu Anda memahami bagaimana dokumentasi Anda dalam catatan medis berdampak DRG dan apa yang Medicare akan ganti untuk rawat inap pasien yang diberikan. Ini juga akan membantu Anda memahami mengapa para pengkode dan personel kepatuhan menanyakan pertanyaan yang mereka ajukan.
Langkah-langkah untuk Menentukan DRG
Ini adalah sederetan langkah dasar yang sederhana yang digunakan coder rumah sakit untuk menentukan DRG pasien yang dirawat di rumah sakit. Ini tidak persis bagaimana si pembuat kode melakukannya; di dunia nyata, coders memiliki banyak bantuan dari perangkat lunak.
- Tentukan diagnosis utama untuk penerimaan pasien.
- Tentukan apakah ada prosedur bedah atau tidak.
- Tentukan apakah ada kondisi komorbid atau komplikasi yang signifikan. Kondisi komorbid adalah masalah medis tambahan yang terjadi pada saat yang sama dengan masalah medis utama. Mungkin masalah terkait, atau sama sekali tidak terkait.
Sebuah contoh
Katakanlah lansia Mrs. Gomez datang ke rumah sakit dengan leher femur yang patah, yang dikenal lebih sering sebagai patah pinggul . Dia membutuhkan operasi dan mengalami penggantian panggul total . Saat dia pulih dari operasi pinggulnya, masalah jantung kronisnya memanas dan dia mengalami gagal jantung kongestif sistolik akut. Akhirnya, dokternya mendapatkan gagal jantung Ibu Gomez di bawah kendali, dia sembuh dengan baik, dan dia dibuang ke fasilitas rehabilitasi rawat inap untuk terapi fisik intensif sebelum pulang ke rumah.
Diagnosis utama Nyonya Gomez adalah patah tulang leher tulang paha. Prosedur pembedahannya terkait dengan diagnosis utamanya dan merupakan penggantian panggul total. Selain itu, ia memiliki kondisi komorbiditas utama: gagal jantung kongestif sistolik akut.
Ketika coder menghubungkan semua informasi ini ke dalam perangkat lunak, perangkat lunak akan mengeluarkan DRG 469, berjudul “Penggantian Bersama Utama atau Reattachment dari Ekstremitas Bawah Dengan PKS.”
Lebih Lanjut Tentang Langkah 1: Diagnosis Kepala Sekolah
Bagian terpenting dalam menetapkan DRG adalah mendapatkan diagnosis utama yang benar. Ini tampak sederhana tetapi dapat menjadi sulit, terutama ketika seorang pasien memiliki beberapa masalah medis yang berbeda terjadi pada saat yang bersamaan. Menurut CMS , "Diagnosis utamanya adalah kondisi yang ditetapkan setelah belajar untuk menjadi yang paling bertanggung jawab atas penerimaan."
Diagnosis utama harus menjadi masalah yang hadir ketika Anda dirawat di rumah sakit; itu tidak bisa menjadi sesuatu yang berkembang setelah Anda masuk. Ini bisa jadi rumit karena terkadang dokter Anda tidak tahu apa yang sebenarnya salah dengan Anda ketika Anda dirawat di rumah sakit.
Misalnya, mungkin Anda dirawat di rumah sakit dengan sakit perut, tetapi dokter tidak tahu apa yang menyebabkan rasa sakit. Butuh sedikit waktu untuk menentukan bahwa Anda menderita kanker usus besar dan bahwa kanker usus besar adalah penyebab rasa sakit Anda. Karena kanker usus besar hadir pada saat masuk, meskipun dokter tidak tahu apa yang menyebabkan rasa sakit ketika Anda dirawat, kanker usus besar dapat ditugaskan sebagai diagnosis utama Anda.
Lebih Lanjut Tentang Langkah 2: Prosedur Bedah
Meskipun ini sepertinya dipotong dan kering, seperti kebanyakan hal tentang asuransi kesehatan dan Medicare, itu tidak. Ada beberapa aturan yang menentukan apakah dan bagaimana prosedur bedah berdampak DRG.
Pertama, Medicare mendefinisikan apa yang dianggap sebagai prosedur pembedahan untuk tujuan menetapkan DRG, dan apa yang tidak dihitung sebagai prosedur pembedahan. Beberapa hal yang tampak seperti prosedur bedah untuk pasien yang menjalani prosedur tidak benar-benar dihitung sebagai prosedur bedah saat menugaskan DRG Anda.
Kedua, penting untuk mengetahui apakah prosedur bedah yang dimaksud adalah dalam kategori diagnostik utama yang sama dengan diagnosis utama. Setiap diagnosis utama adalah bagian dari kategori diagnostik utama, secara kasar berdasarkan sistem tubuh. Jika Medicare menganggap prosedur bedah Anda berada dalam kategori diagnostik utama yang sama dengan diagnosis utama Anda, DRG Anda akan berbeda dari jika Medicare menganggap prosedur pembedahan Anda tidak terkait dengan diagnosis utama Anda. Dalam contoh di atas dengan Ny. Gomez, Medicare mempertimbangkan operasi penggantian panggul dan patah tulang pinggul untuk berada dalam kategori diagnostik utama yang sama.
Lebih Lanjut Tentang Langkah 3: Kondisi dan Komplikasi Penyerta
Karena menggunakan lebih banyak sumber daya dan kemungkinan biaya lebih untuk merawat pasien seperti Ny. Gomez yang memiliki pinggul yang patah dan gagal jantung kongestif akut daripada yang merawat seorang pasien dengan patah pinggul dan tidak ada masalah lain, banyak DRG yang mengambil ini memperhitungkan. Medicare bahkan membedakan antara kondisi komorbiditas utama seperti gagal jantung kongestif akut atau sepsis, dan kondisi komorbiditas yang tidak begitu besar seperti kambuhnya akut PPOK kronis karena kondisi komorbiditas utama memerlukan lebih banyak sumber daya untuk diobati daripada kondisi komorbiditas yang tidak begitu penting. . Dalam kasus seperti ini, mungkin ada tiga DRG yang berbeda, yang dikenal sebagai triplet DRG:
- DRG yang membayar lebih rendah untuk diagnosis utama tanpa kondisi komorbid atau komplikasi.
- DRG sedang untuk diagnosis utama dengan kondisi komorbiditas yang tidak terlalu besar. Ini dikenal sebagai DRG dengan CC atau c omorbid c ondition.
- DRG yang membayar lebih tinggi untuk diagnosis utama dengan kondisi komorbiditas utama, dikenal sebagai DRG dengan MCC atau m ajor c omorbid c ondition.
Jika Anda seorang dokter yang mengajukan pertanyaan dari coder atau departemen kepatuhan, banyak dari pertanyaan-pertanyaan ini akan ditujukan untuk menentukan apakah pasien dirawat untuk CC atau MCC selama tinggal di rumah sakitnya selain dirawat untuk kepala sekolah. diagnosa.
Jika Anda seorang pasien yang melihat tagihan Anda atau penjelasan tentang manfaat dan perusahaan asuransi kesehatan Anda membayar untuk rawat inap berdasarkan sistem pembayaran DRG, Anda akan melihat ini tercermin dalam judul DRG yang Anda ditugaskan. Judul DRG yang mencakup “dengan MCC” atau “dengan CC” berarti bahwa, selain mengobati diagnosis utama yang Anda terima, rumah sakit juga menggunakan sumber dayanya untuk mengobati kondisi komorbid selama perawatan di rumah sakit Anda.