DRG 101: Apa itu DRG dan Bagaimana Cara Kerjanya?

Sebuah DRG, atau pengelompokan terkait diagnostik, adalah bagaimana Medicare dan beberapa perusahaan asuransi kesehatan mengkategorikan biaya rawat inap dan menentukan berapa banyak yang harus dibayar untuk tinggal di rumah sakit pasien. Daripada membayar rumah sakit untuk apa yang dihabiskan untuk merawat pasien yang dirawat di rumah sakit, Medicare membayar rumah sakit dengan jumlah tetap berdasarkan DRG atau diagnosis pasien.

Jika rumah sakit memperlakukan pasien sementara menghabiskan lebih sedikit daripada pembayaran DRG, itu menghasilkan keuntungan. Jika rumah sakit menghabiskan lebih dari pembayaran DRG yang merawat pasien, ia kehilangan uang.

Latar Belakang

Bertahun-tahun yang lalu, ketika Anda tinggal di rumah sakit, rumah sakit akan mengirim tagihan ke Medicare atau perusahaan asuransi Anda yang termasuk biaya untuk setiap Band-Aid, X-ray, alkohol, pispot, dan aspirin, serta biaya kamar untuk setiap hari Anda berada di rumah sakit. Ini mendorong rumah sakit untuk membuat Anda dirawat di rumah sakit selama mungkin dan melakukan sebanyak mungkin kepada Anda selama Anda berada di rumah sakit. Lagi pula, semakin lama Anda berada di rumah sakit, semakin banyak uang yang dikeluarkan rumah sakit untuk biaya kamar. Semakin banyak prosedur yang telah Anda lakukan saat dirawat di rumah sakit, semakin banyak Band-Aids, X-rays, dan penyeka alkohol yang Anda gunakan.

Ketika biaya perawatan kesehatan meningkat, pemerintah mencari cara untuk mengendalikan biaya sementara mendorong rumah sakit untuk memberikan perawatan secara lebih efisien.

Apa hasilnya adalah DRG.

Mulai tahun 1980-an, DRG mengubah cara Medicare membayar rumah sakit. Daripada membayar untuk setiap hari Anda berada di rumah sakit dan setiap Band-Aid yang Anda gunakan, Medicare membayar sejumlah tunggal untuk rawat inap Anda berdasarkan DRG Anda, yang didasarkan pada diagnosis Anda (termasuk diagnosis sekunder, jika ada), bedah apa pun prosedur yang terlibat, dan usia dan jenis kelamin Anda.

Idenya adalah bahwa setiap DRG meliputi pasien yang memiliki diagnosa yang mirip secara klinis, dan perawatannya membutuhkan jumlah sumber daya yang sama untuk diobati. Mengembangkan sistem ini bukanlah hal yang mudah, sebagaimana dijelaskan oleh Pusat Layanan Medicare dan Medicaid .

Sistem DRG dimaksudkan untuk menyamakan margin keuntungan rumah sakit, terlepas dari di mana rumah sakit atau jenis pasien yang dirawatnya. Namun inefisiensi masih ada dalam sistem, menyebabkan beberapa rumah sakit memfokuskan sumber daya pada layanan yang berakhir dengan margin keuntungan yang lebih tinggi, meskipun menggunakan DGR.

The Affordable Care Act mengantar pada beberapa reformasi pembayaran baru untuk Medicare, termasuk pembayaran yang dibundel dan Accountable Care Organizations (ACOs). Tetapi DGR masih merupakan dasar dari sistem pembayaran rumah sakit Medicare.

Bagaimana Jumlah Pembayaran DRG Dihitung

Medicare dimulai dengan menghitung biaya rata-rata sumber daya yang diperlukan untuk mengobati pasien Medicare dalam DRG tertentu. Angka dasar tersebut kemudian disesuaikan berdasarkan berbagai faktor, termasuk indeks upah untuk suatu area tertentu (sebuah rumah sakit di NYC membayar upah lebih tinggi daripada rumah sakit di pedesaan Kansas, misalnya, dan itu tercermin dalam tingkat pembayaran yang diterima setiap rumah sakit untuk DRG yang sama).

Untuk rumah sakit di Alaska dan Hawaii, bahkan bagian nonlabor dari jumlah pembayaran dasar DRG disesuaikan dengan faktor biaya hidup.

Ada juga penyesuaian pembayaran uang DRG jika rumah sakit merawat sejumlah besar pasien yang tidak diasuransikan, atau jika itu adalah rumah sakit pendidikan.

Cara Kerja DRG

Versi yang disederhanakan seperti ini: Mr. Koff dan Mr. Flemm keduanya dirawat di rumah sakit yang sama untuk perawatan pneumonia . Mr. Koff dirawat dan dibebaskan dalam dua hari. Rumah sakit Mr. Flemm berlangsung 10 hari.

Karena Mr. Koff dan Mr. Flemm memiliki diagnosis yang sama, mereka memiliki DRG yang sama. Berdasarkan DRG itu, Medicare membayar rumah sakit dengan jumlah yang sama untuk Tuan Koff, sama seperti untuk Tuan Flemm walaupun rumah sakit menghabiskan lebih banyak uang dengan memberikan 10 hari perawatan kepada Tuan Flemm daripada memberikan dua hari perawatan kepada Tuan Koff.

Dengan DRG, Medicare membayar untuk rawat inap berdasarkan diagnosis pasien dirawat di rumah sakit untuk dirawat, bukan berdasarkan seberapa banyak yang dilakukan rumah sakit untuk merawat pasien, berapa lama pasien dirawat di rumah sakit, atau berapa banyak rumah sakit menghabiskan perawatan untuk pasien .

Dalam kasus Tuan Koff, rumah sakit mungkin telah menghasilkan sedikit keuntungan. Pembayaran berbasis DRG mungkin sedikit lebih besar daripada biaya sebenarnya dari dua hari menginap Bapak Koff.

Dalam kasus Mr. Flemm, rumah sakit mungkin kehilangan uang. Itu pasti membuat biaya rumah sakit lebih besar untuk merawat Mr. Flemm selama 10 hari daripada pembayaran berbasis DRG yang diterimanya.

Dampak DRG

Sistem pembayaran DRG mendorong rumah sakit untuk menjadi lebih efisien dalam mengobati pasien dan menghilangkan insentif bagi rumah sakit untuk merawat pasien secara berlebihan . Namun, ini adalah pedang bermata dua karena rumah sakit sekarang bersemangat untuk mengeluarkan pasien sesegera mungkin dan kadang-kadang dituduh memulangkan pasien ke rumah sebelum mereka cukup sehat untuk pulang dengan selamat.

Sekarang Medicare memiliki aturan di tempat yang menghukum rumah sakit secara finansial jika seorang pasien dirawat kembali ke rumah sakit dengan diagnosis yang sama dalam 30 hari setelah dipulangkan. Ini dimaksudkan untuk mencegah rumah sakit mengeluarkan pasien sebelum mereka cukup sehat untuk dibuang.

Selain itu, di beberapa DRG, rumah sakit harus berbagi bagian dari pembayaran DRG dengan fasilitas rehabilitasi atau penyedia perawatan kesehatan di rumah jika ia mengeluarkan pasien ke fasilitas rehab rawat inap atau dengan dukungan kesehatan rumah.

Karena seorang pasien dapat keluar dari rumah sakit lebih cepat dengan layanan fasilitas rehabilitasi rawat inap atau perawatan kesehatan di rumah, rumah sakit berkeinginan untuk melakukannya karena itu lebih mungkin untuk mendapatkan keuntungan dari pembayaran DRG. Namun, Medicare mengharuskan rumah sakit untuk berbagi bagian dari pembayaran DRG dengan fasilitas rehabilitasi atau penyedia perawatan kesehatan di rumah untuk mengimbangi biaya tambahan yang terkait dengan layanan tersebut.

Lihat Daftar DRG

Daftar DRG saat ini (per 2017) tersedia di sini.

Pelajari Lebih Lanjut Tentang DRG

Bagaimana DRG Anda Ditentukan?

Bagaimana DRG Menentukan Berapa Banyak Rumah Sakit yang Dibayar?

> Sumber:

> Pusat Layanan Medicare dan Medicaid, PPS Rawat Inap Akut.

> Pusat Layanan Medicare dan Medicaid, Desain dan Pengembangan Grup Terkait Diagnostik . Oktober 2016.

> Pusat Layanan Medicare dan Medicaid, Program Pengurangan Hospital Readmissions. April 2016.

> Jurnal Katalis Kedokteran New England. Meningkatkan Insentif Rumah Sakit dengan Data Biaya Lebih Baik. 10 April 2017.