Penyeimbangan tagihan terjadi setelah Anda membayar deductible , coinsurance atau copayment Anda dan perusahaan asuransi Anda juga membayar semua yang wajib dibayarkan terhadap tagihan medis Anda. Jika masih ada saldo terutang pada tagihan itu dan dokter atau rumah sakit mengharapkan Anda membayar saldo itu, Anda sedang ditagih saldo.
Apakah Penagihan Saldo Legal atau Tidak?
Terkadang itu legal, dan terkadang tidak; itu tergantung pada keadaan dan undang-undang asuransi negara Anda.
Penagihan saldo umumnya ilegal :
- Ketika Anda memiliki Medicare dan Anda menggunakan penyedia layanan kesehatan yang menerima penugasan Medicare.
- Ketika Anda memiliki Medicaid dan penyedia layanan kesehatan Anda memiliki perjanjian dengan Medicaid.
- Ketika dokter atau rumah sakit Anda memiliki kontrak dengan rencana kesehatan Anda dan menagih Anda lebih dari yang diizinkan oleh kontrak itu.
Dalam setiap kasus ini, perjanjian antara penyedia layanan kesehatan dan Medicare, Medicaid, atau perusahaan asuransi Anda termasuk klausul yang melarang penagihan saldo. Misalnya, ketika rumah sakit mendaftar dengan Medicare untuk menemui pasien Medicare, ia harus setuju untuk menerima tarif dinegosiasikan Medicare, termasuk pembayaran yang dapat dikurangkan, sebagai pembayaran penuh. Ini disebut menerima tugas Medicare .
Penagihan saldo biasanya legal :
- Ketika Anda menggunakan penyedia layanan kesehatan yang tidak memiliki hubungan atau kontrak dengan firma asuransi Anda, Medicare, atau Medicaid. Hal ini umum dalam praktik medis concierge , dan itu juga terjadi jika Anda mencari perawatan di luar jaringan paket asuransi kesehatan Anda. Rencana Anda mungkin mencakup beberapa biaya di luar jaringan, tetapi penyedia di luar jaringan tidak berkewajiban untuk menerima pembayaran perusahaan asuransi Anda sebagai pembayaran penuh; mereka dapat mengirimi Anda tagihan untuk sisa tagihan, bahkan jika itu lebih dari rencana Anda di luar jaringan atau dikurangkan.
- Ketika Anda mendapatkan layanan yang tidak tercakup oleh polis asuransi kesehatan Anda, bahkan jika Anda mendapatkan layanan tersebut dari penyedia yang memiliki kontrak dengan rencana kesehatan Anda. Situasi ini biasa terjadi pada prosedur kosmetik yang tidak diperlukan secara medis. Dalam hal ini, Anda akan bertanggung jawab atas seluruh tagihan.
Karena asuransi kesehatan diatur oleh masing-masing negara bagian, undang-undang negara bagian dapat memengaruhi apakah dan kapan penagihan saldo itu legal. Beberapa negara bagian memiliki undang-undang khusus tentang penagihan saldo yang berbeda dari prinsip-prinsip dasar di atas. Pelajari lebih lanjut tentang undang-undang negara bagian tentang penagihan saldo dari Kaiser Family Foundation.
Bagaimana Penyeimbangan Penagihan Bekerja
Ketika Anda mendapatkan perawatan dari dokter, rumah sakit, atau penyedia perawatan kesehatan lain yang bukan bagian dari jaringan penyedia asuransi Anda (atau, jika Anda memiliki Medicare, dari penyedia yang tidak menerima tugas Medicare), penyedia layanan kesehatan tersebut dapat menagih Anda apa pun yang ia inginkan untuk membebani Anda. Karena perusahaan asuransi Anda belum merundingkan tarif apa pun dengan penyedia itu, ia tidak terikat kontrak dengan rencana kesehatan Anda.
Jika perusahaan asuransi kesehatan Anda setuju untuk membayar persentase dari perawatan di luar jaringan Anda , rencana kesehatan tidak membayar persentase dari apa yang sebenarnya ditagih . Sebaliknya, ia membayar persentase dari apa yang dikatakan seharusnya ditagih, atau dikenal sebagai jumlah yang wajar dan adat . Seperti yang Anda duga, jumlah yang wajar dan biasanya biasanya lebih rendah dari jumlah yang sebenarnya Anda tagih. Neraca saldo berasal dari kesenjangan antara apa yang dikatakan oleh perusahaan asuransi Anda sebagai hal yang wajar dan adat, dan apa yang dokter atau rumah sakit lakukan.
Berikut ini contoh untuk rawat inap dengan 20% coinsurance untuk rawat inap di jaringan dan 40% coinsurance untuk rawat inap di luar jaringan:
| Rumah sakit dalam jaringan (20% coinsurance) | Rumah sakit di luar jaringan (40% coinsurance) dengan tagihan saldo | |
| Biaya Rumah Sakit | $ 60.000 | $ 60.000 |
| Penanggung menegosiasikan tarif diskon sebesar | $ 40.000 | Tidak ada diskon karena rumah sakit ini di luar jaringan |
| Tarif wajar dan wajar perusahaan asuransi | $ 45.000 | |
| Penanggung membayar | $ 32.000 (80% dari tarif diskon $ 40.000) | $ 27.000 (60% dari tarif wajar dan wajar $ 45.000) |
| Anda membayar coinsurance dari | $ 8.000 (20% dari $ 40.000) | $ 18.000 (40% dari $ 45.000) |
| Saldo jumlah yang ditagih | $ 0 | $ 15.000 (tagihan asli rumah sakit dikurangi pembayaran asuransi dan koinurance) |
| Saat dibayar lunas, Anda sudah membayar | $ 8.000 | $ 33.000 (Koin Anda ditambah sisa saldo.) |
Kapan Penagihan Saldo Terjadi?
Di Amerika Serikat, penagihan saldo biasanya terjadi ketika Anda mendapatkan perawatan dari dokter atau rumah sakit yang bukan bagian dari jaringan penyedia perusahaan asuransi kesehatan Anda atau tidak menerima penugasan Medicare.
Penagihan Surprise Balance: Penyedia Di Luar Jaringan yang Bekerja di Fasilitas Dalam Jaringan
Ini dapat terjadi secara tidak terduga, bahkan ketika Anda mencoba untuk tetap berada di jaringan. Misalnya, Anda pergi ke rumah sakit di-jaringan, tetapi ahli radiologi yang membaca x-ray Anda tidak di-jaringan. Tagihan dari rumah sakit mencerminkan tarif dalam jaringan dan tidak tunduk pada penagihan saldo, tetapi ahli radiologi, karena dia tidak memiliki kontrak dengan firma asuransi Anda, dapat menagih Anda apa pun yang diinginkannya dan bebas menyeimbangkan tagihan. Situasi serupa muncul dengan:
- Ahli anestesi
- Patolog (dokter laboratorium)
- Neonatologists (dokter untuk bayi yang baru lahir)
- Intensivists (dokter yang berspesialisasi pada pasien ICU)
- Hospitalists (dokter yang mengkhususkan pada pasien rawat inap)
- Ahli radiologi (dokter yang menafsirkan x-rays dan scan)
- Dokter ER
- Pemasok peralatan medis yang tahan lama (misalnya, perusahaan yang menyediakan kruk, kawat gigi, kursi roda, dll. Yang dibutuhkan orang setelah prosedur medis)
- Layanan yang diterima dari penyedia yang dipilih oleh orang lain. Ini bisa terjadi ketika Anda melakukan pap-smear atau biopsi yang dilakukan di kantor dokter Anda, atau darah yang diambil oleh perawat kesehatan di rumah Anda. Jika dokter atau perawat Anda mengirim spesimen ke lab di luar jaringan, lab tersebut dapat menyeimbangkan tagihan Anda.
Situasi penagihan keseimbangan yang "mengejutkan" ini sangat menyebalkan bagi pasien, yang sering percaya bahwa selama mereka memilih fasilitas medis di-jaringan, semua perawatan mereka akan dicakup dalam persyaratan jaringan dalam rencana kesehatan mereka. Untuk mengatasi situasi ini, beberapa negara bagian telah memberlakukan aturan perlindungan konsumen yang membatasi penagihan saldo kejutan (penting untuk dicatat bahwa peraturan negara umumnya hanya berlaku untuk rencana kesehatan yang diatur negara. Rencana diasuransikan sendiri, yang digunakan oleh sebagian besar perusahaan, diatur oleh hukum federal, di bawah ERISA):
- Arizona diberlakukan Senate Bill 1441 pada tahun 2017. Ini akan berlaku pada tahun 2019, dan akan memungkinkan pasien yang menerima tagihan keseimbangan kejutan (dari penyedia di luar jaringan yang melakukan layanan di fasilitas dalam jaringan) sebesar $ 1.000 atau lebih untuk mencari arbitrasi. Proses arbitrase pada akhirnya akan menyelesaikan masalah antara penyedia medis dan perusahaan asuransi, sehingga membebaskan pasien dari tanggung jawab untuk tagihan keseimbangan.
- New York telah melindungi pasien dari penagihan saldo kejutan sejak 2015.
- California memberlakukan AB72 pada 2016; itu berlaku untuk rencana yang dikeluarkan atau diperbarui pada atau setelah 1 Juli 2017, dan mencegah pasien dari keharusan membayar biaya out-of-network untuk perawatan yang diterima di fasilitas dalam jaringan.
- Florida memberlakukan HB221 pada tahun 2016. Peraturan ini melindungi pasien dari penagihan saldo kejutan dalam situasi darurat dan dalam situasi di mana pasien mencari perawatan di fasilitas dalam jaringan dan kemudian diobati - tanpa pilihan lain - oleh penyedia di luar jaringan dalam fasilitas.
- Maryland, Illinois, dan Connecticut juga memiliki peraturan yang melindungi konsumen dari penagihan saldo kejutan. Banyak negara lain memiliki perlindungan parsial di tempat.
Penyeimbangan saldo biasanya tidak terjadi dengan penyedia atau penyedia dalam jaringan yang menerima penugasan Medicare karena, jika mereka menyeimbangkan tagihan Anda, mereka melanggar ketentuan kontrak mereka dengan firma asuransi atau Medicare Anda. Mereka bisa kehilangan kontrak, menghadapi denda, menderita hukuman berat, dan bahkan menghadapi tuntutan pidana dalam beberapa kasus.
Pengecualian untuk ini terjadi ketika Anda menggunakan penyedia di-jaringan, tetapi Anda mendapatkan layanan yang tidak dicakup oleh asuransi kesehatan Anda. Karena perusahaan asuransi tidak menegosiasikan tarif untuk layanan yang tidak dicakupnya, Anda tidak dilindungi oleh diskon yang dinegosiasikan oleh perusahaan asuransi. Penyedia dapat memungut biaya apa pun yang dia inginkan, dan Anda bertanggung jawab atas seluruh tagihan.
Jika Anda Menjadi Balance Billed
Jika Anda telah menerima tagihan neraca atau mempertimbangkan untuk mendapatkan layanan perawatan kesehatan yang akan menghasilkan tagihan saldo, Anda memiliki beberapa opsi mengenai cara menangani situasi tersebut. Pelajari apa saja pilihan Anda dan strategi apa yang dapat Anda gunakan untuk menangani penagihan saldo di “ Penyeimbangan Saldo — Cara Menangani, Apa yang Harus Dilakukan .”
> Sumber:
> Dana Persemakmuran. Penyeimbangan Tagihan oleh Penyedia Perawatan Kesehatan: Menilai Perlindungan Konsumen di Seluruh Negara
> Departemen Tenaga Kerja Amerika Serikat. Undang-Undang Penghasilan Pensiunan Karyawan.