Tanpa Pra-Persetujuan, Penanggung Anda Mungkin Tidak Memberikan Pertanggungan
Pra-persetujuan adalah persyaratan bahwa dokter Anda mendapatkan persetujuan dari penyedia layanan kesehatan Anda sebelum memberikan perawatan. Tanpa persetujuan sebelumnya, penyedia asuransi kesehatan Anda mungkin tidak memberikan perlindungan, atau membayar, obat atau operasi Anda, sehingga Anda dapat menutupi sebagian, atau semua, dari biaya yang dikeluarkan.
Beberapa perusahaan asuransi kesehatan memerlukan pra-persetujuan, juga dikenal sebagai pra-sertifikasi, untuk jenis layanan kesehatan tertentu, seperti operasi atau kunjungan ke rumah sakit .
Ini berarti bahwa Anda atau dokter Anda harus menghubungi perusahaan asuransi Anda untuk memperoleh persetujuan mereka sebelum menerima perawatan, atau perusahaan asuransi lain tidak dapat menutupinya. Tidak semua layanan akan memerlukan pra-persetujuan, tetapi jika Anda ragu, sebaiknya hubungi perusahaan asuransi Anda terlebih dahulu untuk mendapatkan jenis perawatan kesehatan apa pun.
Juga Dikenal Sebagai: Pra-sertifikasi. Konsep pra-persetujuan sangat mirip dengan Otorisasi Sebelumnya .
Ada beberapa alasan bahwa penyedia asuransi kesehatan akan membutuhkan pra-persetujuan.
1. Layanan atau obat yang Anda minta benar-benar diperlukan secara medis .
2. Layanan atau obat mengikuti rekomendasi terbaru untuk masalah medis yang Anda hadapi.
3. Obat adalah pilihan pengobatan paling ekonomis yang tersedia untuk kondisi Anda. Misalnya, Obat C (murah) dan Obat E (mahal) mengobati kondisi Anda. Jika dokter Anda meresepkan Obat E, rencana kesehatan Anda mungkin ingin tahu mengapa Obat C tidak akan berfungsi dengan baik. Jika Anda dapat menunjukkan bahwa Obat E adalah pilihan yang lebih baik, mungkin pra-resmi. Jika tidak ada alasan medis mengapa Obat E dipilih dibandingkan dengan obat C yang lebih murah, rencana kesehatan Anda mungkin menolak memberi izin kepada Drug E.
4. Layanan tidak diduplikasi. Ini adalah masalah ketika banyak spesialis terlibat dalam perawatan Anda. Sebagai contoh, dokter paru-paru Anda mungkin memerintahkan CT scan dada, tidak menyadari itu, hanya dua minggu yang lalu, Anda memiliki CT dada yang diperintahkan oleh dokter kanker Anda. Dalam hal ini, perusahaan asuransi Anda tidak akan melakukan pra-otorisasi pemindaian kedua hingga memastikan bahwa dokter paru-paru Anda telah melihat pemindaian yang Anda lakukan dua minggu yang lalu dan yakin bahwa pemindaian tambahan diperlukan.
5. Layanan yang berkelanjutan atau berulang sebenarnya membantu Anda. Misalnya, jika Anda sudah menjalani terapi fisik selama tiga bulan dan Anda meminta otorisasi selama tiga bulan, apakah terapi fisik benar-benar membantu? Jika Anda membuat kemajuan yang lambat dan terukur, tiga bulan tambahan mungkin sudah dipra-otorisasi. Jika Anda tidak membuat kemajuan sama sekali, atau jika PT benar-benar membuat Anda merasa lebih buruk, rencana kesehatan Anda mungkin tidak mengizinkan sesi PT lebih lanjut sampai berbicara dengan dokter Anda untuk lebih memahami mengapa dia berpikir tiga bulan lagi PT akan membantu Anda.