Pasien Dapat Memiliki Lebih Banyak Cara untuk Mendapatkan Asuransi Kesehatan daripada Mereka Pikirkan
Bagaimana Anda bisa memastikan perawatan yang saya butuhkan tercakup oleh asuransi kesehatan saya? Ketahuilah polis asuransi Anda, pahami pilihan Anda dan bicaralah dengan dokter Anda.
"Orang-orang membuat asumsi jika dokter yang memerintahkannya, itu akan ditutupi," kata JP Wieske dari Dewan untuk Asuransi Terjangkau, sebuah kelompok pelobi industri asuransi.
Dokter melihat kondisi Anda melalui perspektif medis, meskipun, bukan dari sudut pandang asuransi.
Karena mereka melihat pasien yang memiliki berbagai penyedia asuransi, mereka sering tidak menyadari cakupan yang disediakan oleh perusahaan atau rencana tertentu seperti pasien - atau seharusnya.
Kebijakan asuransi diarahkan untuk populasi yang luas, sehingga item yang tercakup didasarkan pada prosedur medis standar untuk rata-rata pasien. Namun, pasien memiliki lebih banyak alternatif - dan lebih banyak keberhasilan - dalam menegosiasikan biaya dan manfaat perawatan kesehatan daripada yang disadari banyak orang.
Efek UU Perawatan yang Terjangkau terhadap Cakupan
The Affordable Care Act, diberlakukan pada tahun 2010 (tetapi sebagian besar dilaksanakan pada tahun 2014) membuat perubahan besar pada peraturan yang berkaitan dengan cakupan asuransi kesehatan, terutama di pasar individu dan kelompok kecil.
Berdasarkan aturan baru, rencana kesehatan tidak dapat mengecualikan kondisi yang sudah ada sebelumnya atau menerapkan kondisi menunggu kondisi yang sudah ada sebelumnya (perhatikan bahwa aturan ini tidak berlaku untuk rencana pasar individual nenek moyang atau kakek - jenis yang Anda beli sendiri, sebagai lawan untuk mendapatkan dari seorang majikan - tetapi tidak ada yang dapat mendaftarkan diri dalam rencana pasar individu grandfathered sejak Maret 2010, atau dalam rencana pasar individual nenek sejak akhir 2013).
Jadi jika Anda mendaftar di rencana majikan Anda atau membeli rencana baru di pasar individu, Anda tidak perlu lagi khawatir bahwa Anda akan memiliki masa tunggu atau pengecualian untuk kondisi yang sudah ada sebelumnya.
Selain itu, semua rencana non-grandfathered harus mencakup daftar perawatan pencegahan yang komprehensif ( tetapi spesifik ) tanpa pembagian biaya (misalnya, Anda tidak perlu membayar apa pun selain premi Anda), dan semua non-kakek, non- rencana kelompok individu dan kelompok kecil nenek moyang juga harus mencakup manfaat kesehatan esensial ACA tanpa batas dolar pada cakupan.
Semua rencana - termasuk rencana kakek - dilarang menerapkan maksimal manfaat seumur hidup pada manfaat kesehatan penting. Paket kelompok besar tidak harus mencakup manfaat kesehatan penting, dan tidak melakukan rencana kelompok kecil maupun kelompok orang tua atau nenek. Tetapi sejauh mereka menutupi manfaat kesehatan penting, mereka tidak dapat memotong cakupan Anda pada titik tertentu sebagai akibat dari batas manfaat seumur hidup (rencana grandfathered masih dapat memiliki manfaat tahunan topi pada manfaat kesehatan penting).
Semua ketentuan ini telah membantu memastikan bahwa orang-orang mendapatkan penolakan klaim yang lebih sedikit daripada sebelumnya. Tetapi tidak ada kebijakan yang mencakup semuanya. Penanggung masih menolak permintaan otorisasi sebelumnya dan klaim masih ditolak. Pada akhirnya, tanggung jawab ada pada kita masing-masing untuk memastikan bahwa kita memahami apa yang mencakup kebijakan kami, apa yang tidak mencakup, dan bagaimana mengajukan banding ketika perusahaan asuransi tidak mencakup sesuatu.
Apa yang Harus Dilakukan Ketika Suatu Prosedur atau Tes Tidak Ditutupi
Tanyakan tentang alternatif: Akankah tes atau perawatan serupa yang dicakup oleh asuransi Anda sama efektifnya dengan yang tidak?
Berbicaralah dengan dokter Anda: Jika Anda harus membayar sendiri karena prosedurnya tidak ditanggung oleh firma asuransi Anda, bicaralah dengan dokter Anda untuk melihat apakah Anda bisa mendapatkan diskon.
Anda biasanya lebih baik berbicara dengan manajer kantor atau pekerja sosial daripada penyedia medis. Kesuksesan bahkan lebih mungkin jika Anda berbicara dengan seseorang secara langsung, daripada di telepon, dan tidak mengambil jawaban di ronde pertama, menurut National Endowment for Financial Education.
Naik banding ke penyedia asuransi : Tanyakan kepada dokter Anda tentang kode medis prosedur yang direkomendasikan, dan selidiki proses pengajuan banding perusahaan asuransi Anda. Jika rencana kesehatan Anda non-kakek (yaitu, itu berlaku efektif setelah 23 Maret 2010), Undang-Undang Perawatan Terjangkau mengharuskannya untuk mematuhi aturan baru untuk proses tinjauan internal dan eksternal.
Selidiki uji klinis: Jika Anda kandidat untuk uji klinis, sponsornya dapat menanggung biaya banyak tes, prosedur, resep, dan kunjungan dokter. Perusahaan asuransi Anda dapat menolak cakupan uji klinis itu sendiri, tetapi tidak dapat mendiskriminasi Anda karena berpartisipasi dalam uji klinis, dan harus terus mencakup perawatan rutin dalam jaringan (mis. Perawatan non-eksperimental) saat Anda berpartisipasi dalam klinis percobaan. Persyaratan ini merupakan bagian dari Undang-Undang Perawatan Terjangkau. Sebelum tahun 2014, ketika ACA mengubah aturan, perusahaan asuransi di banyak negara bagian dapat menolak semua cakupan sementara seorang pasien berpartisipasi dalam uji klinis. Itu tidak lagi diizinkan, berkat ACA.
Dapatkan pendapat kedua: Dokter lain mungkin menyarankan perawatan alternatif, atau dia dapat mengkonfirmasikan saran dari dokter utama Anda. Banyak penyedia asuransi membayar untuk pendapat kedua tetapi periksa dengan Anda untuk melihat apakah ada prosedur khusus yang harus diikuti. Dokter Anda, teman atau kerabat yang dapat dipercaya, rumah sakit pendidikan universitas, dan masyarakat medis dapat memberi Anda nama-nama profesional medis.
Jika semuanya gagal, sarankan rencana pembayaran: Jika perawatan itu penting dan tidak dilindungi oleh asuransi, tanyakan kepada dokter Anda untuk bekerja sama dengan Anda untuk membayar tagihan selama jangka waktu tertentu.
> Sumber:
> Pusat Layanan Medicare dan Medicaid. Pusat Pengawasan Informasi dan Asuransi Konsumen. FAQ Implementasi Undang-Undang Perawatan Terjangkau — Set 15.
> Departemen Kesehatan dan Layanan Kemanusiaan. Keputusan-keputusan Rencana Kesehatan yang Menarik.
> HealthCare.gov. Hak & Perlindungan Asuransi Kesehatan. Rencana Kesehatan Terkutuk.
> Konferensi Nasional Legislatif Negara. Manfaat Asuransi Kesehatan dan Hukum Negara yang Dimandatkan. Diperbarui pada Desember 2015.