Pembagian biaya mengacu pada fakta bahwa Anda dan firma asuransi kesehatan Anda membayar sebagian dari biaya pengobatan Anda sepanjang tahun. Perusahaan asuransi kesehatan Anda mengharuskan Anda untuk membayar sebagian dari biaya pengeluaran perawatan kesehatan Anda untuk mencegah penggunaan layanan kesehatan yang berlebihan, dan untuk menjaga agar premi asuransi kesehatan tetap terkendali (meskipun gagasan cakupan 100 persen mungkin terdengar bagus, kemungkinan akan mengarah pada orang yang mencari perawatan medis lebih sering, dan premi akan meroket).
Bentuk-bentuk pembagian biaya yang paling umum adalah deductible , copayment , dan coinsurance . Premi bulanan yang Anda bayarkan untuk mendapatkan perlindungan asuransi kesehatan tidak dianggap sebagai jenis pembagian biaya.
Pembagian biaya menghemat uang perusahaan asuransi kesehatan Anda dalam dua cara. Pertama, Anda membayar sebagian dari tagihan itu; karena Anda berbagi biaya dengan mereka, mereka membayar lebih sedikit. Kedua, karena Anda harus membayar sebagian dari tagihan itu, kemungkinan besar Anda hanya akan mencari perawatan medis ketika Anda benar-benar membutuhkannya.
Pembagian Biaya & Maksimum Di Luar Saku
Karena berbagi biaya bisa mahal jika Anda memiliki biaya pengobatan yang besar, semua rencana kesehatan (kecuali mereka adalah kakek atau nenek ) yang memerlukan pembagian biaya juga memiliki batas maksimal yang menempatkan batas pada seberapa banyak pembagian biaya Anda bertanggung jawab untuk setiap tahun (untuk diskusi ini, semua nomor mengacu pada batas atas biaya out-of-pocket dengan asumsi Anda menerima perawatan dalam jaringan asuransi kesehatan Anda; jika Anda keluar dari jaringan, Anda kehabisan uang saku maksimum akan lebih tinggi, atau dalam beberapa kasus, tidak terbatas).
Sebelum tahun 2014, tidak ada peraturan yang mengatur seberapa tinggi rencana kesehatan maksimal yang dapat diraih — bahkan, beberapa rencana tidak membatasi biaya saku, meskipun itu relatif jarang. Tetapi Undang-Undang Perawatan yang Terjangkau mengubah itu, dan rencana kesehatan baru tidak dapat melebihi batas maksimal $ 6.850 — untuk satu individu — pada tahun 2016 (batas atas meningkat menjadi $ 7.150 pada tahun 2017).
Selain itu, mulai tahun 2016 , seorang individu tidak dapat diminta untuk membayar lebih banyak biaya di luar kantong daripada jumlah individu di luar kantong untuk tahun itu, bahkan jika dia dicakup dalam paket keluarga sebagai gantinya. dari rencana individu.
Setelah Anda membayar cukup dalam deductible, copayment, dan coinsurance untuk mencapai maksimal out-of-pocket, rencana kesehatan Anda menunda pembagian biaya Anda dan mengambil 100 persen dari tagihan medis tertutup Anda untuk sisa tahun ini, dengan asumsi Anda terus menggunakan rumah sakit dan dokter di dalam jaringan.
Pembagian biaya & Undang-Undang Perawatan Terjangkau
Undang-Undang Perawatan yang Terjangkau membuat sejumlah besar perawatan kesehatan preventif yang dibebaskan dari pembagian biaya. Ini berarti hal-hal seperti mammogram yang sesuai usia, skrining kolesterol, dan banyak vaksin tidak tunduk pada pengurangan, copayment, atau coinsurance.
ACA juga menciptakan subsidi pembagian biaya untuk membuat penggunaan asuransi kesehatan Anda lebih terjangkau jika Anda berpenghasilan rendah. Subsidi pembagian biaya menurunkan jumlah yang Anda bayarkan dalam deductible, copays, dan coinsurance setiap kali Anda menggunakan asuransi Anda. Subsidi pembagian biaya secara otomatis dimasukkan ke dalam rencana perak di bursa jika pendapatan Anda tidak melebihi 250 persen dari tingkat kemiskinan (untuk cakupan tahun 2017, batas atas pendapatan untuk memenuhi syarat untuk subsidi bagi hasil adalah $ 29.700 untuk satu individu dan $ 60.750 untuk keluarga dengan empat).
Bagaimana dengan hal-hal yang tidak dijamin oleh asuransi?
Frase pembagian biaya dan pengeluaran di luar saku kadang-kadang digunakan secara bergantian, tetapi orang sering menggunakan "out-of-pocket" untuk menggambarkan biaya pengobatan yang mereka bayar sendiri, terlepas dari apakah perawatan tersebut ditanggung sama sekali oleh asuransi kesehatan . Tetapi jika perawatan tidak tercakup sama sekali, jumlah yang Anda belanjakan tidak dianggap pembagian biaya di bawah rencana Anda, dan tidak akan diperhitungkan terhadap rencana maksimal out-of-pocket Anda.
Misalnya, prosedur kosmetik seperti sedot lemak biasanya tidak dilindungi oleh asuransi kesehatan, jadi jika Anda mendapatkan perawatan semacam itu, Anda harus membayar sendiri.
Hal yang sama umumnya berlaku untuk perawatan gigi orang dewasa, kecuali Anda memiliki polis asuransi gigi yang terpisah. Meskipun Anda mungkin menganggap pengeluaran ini sebagai "out-of-pocket" (dan memang, mereka keluar dari kantong Anda sendiri), uang yang Anda keluarkan tidak dihitung untuk rencana maksimal out kantong kesehatan Anda, juga tidak itu dianggap berbagi biaya di bawah rencana Anda.
Karena pembagian biaya bervariasi dari satu rencana asuransi kesehatan ke yang lain, Anda harus memastikan bahwa Anda memahami detail rencana Anda sebelum Anda perlu menggunakan cakupan Anda, sehingga jumlah yang harus Anda bayarkan untuk perawatan tidak datang sebagai kejutan.