Panduan Anda untuk Kondisi yang Ada Sebelumnya dan Aturan yang Melindungi Anda
Banyak orang Amerika memiliki masalah yang berhubungan dengan kesehatan yang dapat didefinisikan oleh perusahaan asuransi sebagai kondisi yang sudah ada sebelumnya . Kondisi yang sudah ada sebelumnya adalah masalah kesehatan yang ada sebelum Anda mengajukan polis asuransi kesehatan atau mendaftarkan diri dalam rencana kesehatan yang baru.
Pada akhirnya, perusahaan asuransi swasta dan rencana kesehatan adalah bisnis yang fokus pada keuangan mereka.
Oleh karena itu, adalah demi kepentingan terbaik mereka, untuk mengecualikan orang dengan kondisi yang sudah ada sebelumnya, menerapkan periode tunggu sebelum cakupan dimulai atau membebankan premi yang lebih tinggi dan biaya out-of-pocket untuk menutupi orang dengan kondisi yang sudah ada sebelumnya, karena orang-orang tersebut cenderung membebani perusahaan asuransi lebih banyak dalam biaya klaim. Tetapi ketentuan semacam itu tidak populer, dan mempersulit orang untuk mendapatkan jaminan kesehatan, itulah sebabnya berbagai peraturan negara bagian dan federal telah mengatur masalah ini di sebagian besar pasar asuransi.
Kondisi yang sudah ada sebelumnya bisa menjadi sesuatu yang umum seperti tekanan darah tinggi atau alergi, atau seserius kanker, diabetes tipe 2 , atau asma — masalah kesehatan kronis yang memengaruhi sebagian besar populasi.
Sebelum tahun 2014, di sebagian besar negara bagian , rencana kesehatan pasar individu (jenis yang Anda beli sendiri, sebagai lawan untuk memperoleh dari perusahaan) dapat menolak cakupan untuk apa pun yang terkait dengan kondisi Anda yang sudah ada sebelumnya, menagih premi yang lebih tinggi berdasarkan pada riwayat kesehatan Anda. , atau bahkan menolak aplikasi Anda sama sekali.
Dan jika Anda mendaftar dalam rencana perusahaan, Anda menghadapi masa tunggu potensial untuk cakupan kondisi yang sudah ada jika Anda tidak mempertahankan cakupan berkelanjutan sebelum mendaftar dalam rencana baru.
Undang-Undang Perawatan Terjangkau dan Kondisi Yang Ada Sebelumnya
Salah satu keunggulan dari Perlindungan Pasien dan Undang-undang Perawatan Terjangkau ditandatangani menjadi undang-undang pada Maret 2010, adalah penghapusan persyaratan kondisi yang sudah ada yang dikenakan oleh rencana kesehatan.
Efektif sejak September 2010, anak-anak di bawah usia 19 tahun dengan kondisi yang sudah ada sebelumnya tidak dapat ditolak akses ke rencana kesehatan orang tua mereka , dan perusahaan asuransi tidak lagi diizinkan untuk mengecualikan kondisi yang sudah ada sebelumnya dari cakupan kesehatan anak.
Dan mulai Januari 2014, semua rencana kesehatan baru (baik on dan off-exchange ) diminta untuk dijamin masalah, yang berarti bahwa kondisi yang sudah ada tidak dapat lagi dipertimbangkan ketika seorang pendaftar mendaftar. Premi hanya dapat bervariasi berdasarkan usia, kode pos, penggunaan tembakau, dan ukuran keluarga. Jadi seseorang di tengah-tengah pengobatan kanker akan membayar premi yang sama dengan tetangganya yang sama yang sehat sempurna, dan perawatan kanker akan dicakup oleh rencana kesehatan yang baru.
Nanti di artikel ini, kita akan melihat perubahan potensial di bawah Administrasi Trump. Tapi pertama-tama, mari kita lihat bagaimana kondisi yang sudah ada sebelumnya diperlakukan sebelum reformasi ACA berlaku:
Pengecualian Kondisi Pra-ACA Pra-Existing
Pra-ACA, kondisi yang sudah ada sebelumnya dapat mempengaruhi cakupan asuransi kesehatan Anda. Jika Anda mengajukan permohonan asuransi di pasar individu, beberapa perusahaan asuransi kesehatan akan menerima Anda secara kondisional dengan memberikan periode pengecualian kondisi yang sudah ada sebelumnya, atau pengecualian penuh pada kondisi yang sudah ada sebelumnya.
Meskipun rencana kesehatan telah menerima Anda dan Anda membayar premi bulanan Anda, Anda tidak akan memiliki cakupan untuk perawatan atau layanan yang terkait dengan kondisi Anda yang sudah ada sebelumnya. Tergantung pada kebijakan dan peraturan asuransi negara Anda, periode pengecualian ini bisa berkisar dari enam bulan hingga pengecualian permanen.
Rencana pasar individu
Sebagai contoh, Lori adalah penulis lepas berusia 48 tahun, mendapatkan cakupan kesehatan di pasar individu pra-ACA. Dia memiliki tekanan darah tinggi yang terkontrol dengan baik pada dua obat. Dia memutuskan untuk membeli asuransi kesehatannya sendiri yang termasuk cakupan obat-obatan.
Satu-satunya rencana kesehatan yang terjangkau yang dapat ia temukan memiliki periode pengecualian 12 bulan untuk tekanan darah tingginya. Selama 12 bulan pertama polisnya, semua klaimnya (termasuk kunjungan dokter dan obat-obatan) yang terkait dengan tekanan darah tingginya ditolak. Namun, dalam tahun pertama pertanggungan itu, dia juga terkena flu dan infeksi saluran kemih, yang keduanya sepenuhnya tertutup karena mereka bukan kondisi yang sudah ada sebelumnya.
Meskipun ada periode pengecualian kondisi yang sudah ada sebelumnya, juga umum untuk melihat pengecualian kondisi yang sudah ada sebelumnya secara permanen di pasar asuransi kesehatan perorangan. Di bawah pengecualian tersebut, kondisi yang sudah ada sebelumnya tidak akan pernah tercakup oleh rencana tersebut. Seseorang yang patah lengan dalam kecelakaan snowboarding di usia remaja dan berakhir dengan batang titanium di lengannya mungkin telah ditawarkan rencana di pasar individu di kemudian hari, tetapi dengan pengecualian permanen pada apa pun yang terkait dengan "fiksasi internal" (yaitu, batang dan perangkat tambahan) di lengannya.
Pada saat ACA diberlakukan, pengecualian kondisi yang sudah ada menjadi kurang umum, dan kenaikan tingkat underwriting mengambil tempat mereka lebih sering. Jadi dalam contoh Lori, di atas, perusahaan asuransi kesehatan mungkin setuju untuk menutup Lori secara penuh (termasuk hipertensi), tetapi dengan premi yang 25 persen atau 50 persen lebih tinggi dari tarif standar untuk seseorang seusianya.
Sekarang ACA telah dilaksanakan, kondisi yang sudah ada sebelumnya tidak lagi menjadi faktor dalam penentuan harga atau kelayakan, dan aplikasi asuransi tidak lagi bertanya tentang riwayat medis ketika orang mendaftar.
Rencana yang disponsori perusahaan
Jika Anda mendapatkan asuransi di pekerjaan Anda , tergantung pada perusahaan Anda dan rencana kesehatan yang ditawarkan, Anda mungkin telah memiliki periode pengecualian yang sudah ada sebelumnya. Namun, periode pengecualian terbatas pada 12 bulan (18 bulan jika Anda terlambat mendaftar dalam rencana kesehatan) dan hanya diterapkan pada kondisi kesehatan yang Anda cari perawatan dalam 6 bulan sebelum Anda terdaftar dalam rencana kesehatan (perlindungan yang ditingkatkan ini di bawah majikan Rencana kesehatan yang disponsori adalah karena HIPAA, dibahas di bawah ini).
Misalnya, Mike yang berusia 34 tahun mendapat pekerjaan baru setelah menganggur dan tidak diasuransikan selama hampir satu tahun. Perusahaan barunya mengizinkan karyawan untuk berpartisipasi dalam rencana kesehatannya di akhir periode pembayaran pertama. Mike menderita asma ringan dan menderita cedera lutut saat bermain basket ketika berusia 20-an. Tetapi dalam enam bulan sebelum waktu ia mendaftarkan diri dalam rencana kesehatan majikannya, ia tidak memiliki kunjungan dokter dan tidak minum obat apa pun. Dia tidak tunduk, oleh karena itu, untuk setiap periode pengecualian untuk kondisi yang sudah ada sebelumnya. Tidak lama setelah dia mulai bekerja, asmanya memburuk, tetapi dia sepenuhnya tertutup untuk semua perawatan asmanya karena tidak dianggap sebagai kondisi yang sudah ada sejak dia tidak menerima pengobatan untuk itu dalam enam bulan sebelum mendaftar. dalam rencana majikannya.
Sekarang ACA telah dilaksanakan, tidak lagi menjadi masalah apakah Mike memiliki cakupan sebelum bergabung dengan rencana majikannya yang baru, atau apakah ia mencari perawatan untuk kondisi medis apa pun dalam beberapa bulan sebelum bergabung dengan rencana tersebut — kondisi yang sudah ada sebelumnya tercakup cara.
HIPAA dan Coverable yang dapat dikreditkan
Pada tahun 1996, Kongres mengeluarkan Undang-Undang Portabilitas dan Akuntabilitas Asuransi Kesehatan (HIPAA), sebuah undang-undang yang memberikan perlindungan signifikan bagi Anda dan anggota keluarga Anda, terutama ketika Anda mendaftar dalam rencana yang ditawarkan oleh perusahaan. Perlindungan ini termasuk:
- Batas penggunaan pengecualian kondisi yang sudah ada sebelumnya dalam rencana kesehatan yang disponsori perusahaan.
- Mencegah rencana kesehatan yang disponsori perusahaan dari mendiskriminasi Anda dengan menolak cakupan Anda atau mengenakan biaya lebih untuk cakupan berdasarkan masalah kesehatan anggota keluarga Anda atau anggota keluarga.
- Biasanya menjamin bahwa jika Anda membeli asuransi kesehatan, Anda dapat memperbarui cakupan Anda terlepas dari kondisi kesehatan apa pun di keluarga Anda.
Meskipun HIPAA tidak berlaku di semua situasi, undang-undang tersebut mempermudah orang untuk beralih dari satu rencana kesehatan yang disponsori perusahaan ke yang lain, terlepas dari kondisi yang sudah ada sebelumnya.
Dan meskipun perlindungan HIPAA tidak meluas ke cakupan pasar individu pribadi, beberapa negara telah mengadopsi peraturan yang memungkinkan individu yang memenuhi syarat HIPAA untuk membeli jaminan cakupan masalah di pasar individu (HIPAA-memenuhi syarat berarti bahwa orang tersebut memiliki setidaknya 18 bulan cakupan yang dapat dikreditkan tanpa selisih lebih dari 63 hari, dan cakupan kredit terbaru adalah di bawah rencana yang disponsori perusahaan, rencana pemerintah, atau rencana gereja, juga, individu harus telah kehabisan COBRA jika tersedia, dan tidak dapat memenuhi syarat untuk Medicare atau Medicaid).
Tetapi di sebagian besar negara bagian, sebelum tahun 2014, jika individu yang memenuhi syarat HIPAA perlu membeli asuransi kesehatan mereka sendiri dan memiliki kondisi yang sudah ada sebelumnya, satu-satunya opsi jaminan-masalah mereka adalah kolam berisiko tinggi yang dikelola negara .
Meskipun Administrasi Trump dan Republik di Kongres mencoba untuk mencabut dan mengganti ACA pada tahun 2017, dan mungkin melanjutkan kursus itu jika mereka mempertahankan mayoritas Republik di Kongres setelah pemilihan 2018, pencabutan ACA tidak akan berdampak pada HIPAA, yang mendahului ACA hampir dua dekade .
Cakupan kredit
Fitur penting dari HIPAA dikenal sebagai cakupan yang dapat dikreditkan . Liputan yang dapat dikreditkan adalah jaminan asuransi kesehatan yang Anda miliki sebelum Anda terdaftar dalam rencana kesehatan baru Anda, selama tidak terganggu oleh periode 63 hari atau lebih. Jumlah waktu yang Anda miliki cakupan asuransi kesehatan "dapat dikreditkan" dapat digunakan untuk mengimbangi periode pengecualian kondisi yang sudah ada sebelumnya dalam rencana kesehatan yang disponsori perusahaan Anda, sebelum ACA menghapus periode pengecualian kondisi yang sudah ada sebelumnya.
Intinya: Jika Anda memiliki setidaknya 18 bulan cakupan kesehatan di pekerjaan Anda sebelumnya dan Anda terdaftar dalam rencana kesehatan yang disponsori perusahaan Anda tanpa jeda 63 hari atau lebih, rencana kesehatan baru Anda tidak dapat membuat Anda pengecualian kondisi eksisting. Perlindungan konsumen ini sudah ada sebelum ACA, dan upaya untuk mencabut dan mengganti ACA tidak akan berdampak pada ketentuan ini, karena ini adalah bagian dari HIPAA daripada ACA.
Misalnya, Greg memutuskan untuk mengganti pekerjaan untuk peluang promosi yang lebih baik. Dia bekerja dengan seorang perekrut dan menemukan pekerjaan baru, yang dia mulai dua minggu setelah mengundurkan diri dari posisi sebelumnya. Pekerjaan barunya menawarkan asuransi kesehatan yang sama, tersedia setelah bulan pertama bekerja, dan ia mendaftarkan diri dalam rencana keluarga. Meskipun Greg dalam keadaan sehat, istrinya menderita diabetes tipe 2 dan salah satu anaknya menderita asma.
Greg telah bekerja untuk perusahaan sebelumnya selama 2 tahun, selama waktu itu keluarganya diliputi oleh rencana majikan. Dia tidak memiliki cakupan selama dua minggu dia berada di antara pekerjaan, dan untuk bulan pertama pekerjaan barunya, tetapi durasinya yang tidak diasuransikan kurang dari 63 hari. Jadi terlepas dari kondisi kesehatan yang sudah ada sebelumnya di keluarganya, rencana kesehatan Greg tidak dapat memaksakan periode pengecualian kondisi yang sudah ada sebelumnya.
Sekarang ACA telah diimplementasikan, majikan Greg tidak dapat memaksakan masa menunggu kondisi yang sudah ada pada setiap pendaftar baru, terlepas dari riwayat medis atau riwayat asuransi kesehatan mereka.
Kondisi yang sudah ada sebelumnya dan Administrasi Trump
Presiden Trump berkampanye dengan janji untuk mencabut dan mengganti ACA. Dia menjabat dengan mayoritas Partai Republik di DPR dan Senat, dan anggota parlemen Republik telah mendorong ACA mencabut seluruh masa pemerintahan Obama.
Tetapi begitu realitas pencabutan itu dalam jangkauan, para pemimpin Repubublican di Kongres tidak dapat mengumpulkan dukungan yang cukup untuk meluluskan salah satu tagihan pencabutan ACA yang dipertimbangkan pada tahun 2017. DPR mengesahkan UU Perawatan Kesehatan Amerika untuk mencabut bagian dari ACA, tetapi beberapa versi RUU itu gagal disahkan di Senat sehingga tindakan itu tidak pernah diberlakukan.
ACA belum dicabut
Pada awal 2018, satu-satunya ketentuan ACA yang telah dicabut adalah hukuman mandat individu, dan pencabutan itu tidak berlaku sampai 2019. Orang yang tidak diasuransikan pada 2018 masih terkena hukuman, tetapi mereka yang tidak diasuransikan di 2019 dan seterusnya tidak akan menghadapi hukuman, kecuali negara mereka menerapkan satu (Massachusetts sudah memiliki mandat individu sebelum ACA; DC dekat dengan menerapkan satu, dan beberapa negara lain mungkin mengikutinya).
Beberapa pajak ACA (pajak perangkat medis, pajak Cadillac, dan pajak asuransi kesehatan) ditunda pada awal 2018 di bawah resolusi anggaran yang berkelanjutan, tetapi belum dicabut.
Dan semua perlindungan konsumen ACA, termasuk ketentuan yang terkait dengan kondisi yang sudah ada sebelumnya, masih utuh pada 2018. Faktanya, hal itu menggegerkan teriakan tentang kekhawatiran kondisi yang sudah ada yang menghantam upaya pencabutan ACA pada tahun 2017, dengan jutaan orang menghubungi anggota parlemen dan menyatakan kekhawatiran bahwa melemahkan atau membatalkan ACA akan mengembalikan kita ke hari-hari pengecualian kondisi yang sudah ada dan pertanyaan riwayat medis yang mengganggu pada aplikasi asuransi kesehatan.
Rencana yang mengecualikan kondisi yang sudah ada bisa menjadi lebih umum pada tahun 2018 dan seterusnya
Untuk saat ini, ACA masih utuh dan upaya-upaya legislatif utama untuk mencabut dan menggantinya sebagian besar telah ditunda. Itu mungkin akan tetap terjadi sampai setelah 2018 ujian tengah semester, dan masa depan undang-undang tersebut sebagian besar tergantung pada susunan politik Kongres setelah ujian tengah semester.
Tetapi Administrasi Trump bekerja untuk menerapkan peraturan baru yang akan membuat cakupan kesehatan yang tidak sesuai ACA lebih mudah diakses. Ini termasuk rencana kesehatan asosiasi untuk usaha kecil dan pemilik tunggal, dan rencana kesehatan jangka pendek untuk individu.
Dengan akses yang diperluas ke rencana kesehatan asosiasi, yang diusulkan oleh Administrasi Trump pada awal 2018 , kelompok kecil dan individu wiraswasta bisa mendapatkan cakupan di bawah aturan kelompok besar, yang jauh lebih santai daripada kelompok kecil dan aturan pasar individu dalam hal mematuhi ACA. Dalam hal kondisi yang sudah ada sebelumnya, rencana kelompok besar tidak harus mencakup pertanggungan untuk semua manfaat kesehatan penting ACA, dan perusahaan asuransi kelompok besar dapat mendasarkan premi pada riwayat medis kelompok, yang tidak diperbolehkan di pasar individu atau kelompok kecil. .
Dan jika peraturan yang diusulkan untuk rencana kesehatan jangka pendek diselesaikan, perusahaan asuransi dapat mulai menawarkan rencana "jangka pendek" (dijual seawal Juli 2018) dengan jangka waktu cakupan hingga 364 hari. Definisi hingga 364 hari ini sudah digunakan di tingkat federal sebelum tahun 2017, tetapi Administrasi Obama mengubah definisi sehingga rencana jangka pendek tidak bisa memiliki jangka waktu lebih dari tiga bulan (aturan Admin Obama diselesaikan pada 2016, tetapi tidak berlaku hingga 2017).
Ini penting karena rencana jangka pendek selalu dikecualikan dari aturan ACA. Mereka dapat dan melakukan kelayakan dasar pada riwayat medis, dan mereka cenderung memiliki pengecualian selimut untuk apa pun yang terkait dengan kondisi yang sudah ada sebelumnya. Mengizinkan orang untuk mempertahankan rencana ini selama hampir satu tahun penuh akan berarti bahwa lebih banyak orang akan memiliki cakupan di bawah rencana yang tidak mencakup kondisi yang sudah ada sebelumnya. Rencana-rencana itu jelas hanya akan menarik orang-orang yang sehat, meninggalkan orang-orang yang lebih sakit di kolam asuransi yang sesuai ACA. Itu, pada gilirannya, akan menaikkan premi di pasar yang sesuai ACA. Tetapi rencana yang sesuai dengan ACA akan terus mencakup kondisi yang sudah ada sebelumnya.
Bahkan sebelum Pemerintahan Obama membatasi rencana jangka pendek hingga tiga bulan, beberapa negara tidak mengizinkannya sama sekali, dan negara-negara lain membatasi mereka hingga enam bulan lamanya. Tetapi terlepas dari ketersediaan, orang-orang yang membeli asuransi jangka pendek tidak dianggap diasuransikan di mata ACA. Asuransi kesehatan jangka pendek bukanlah cakupan esensial minimum , sehingga orang yang menggunakan rencana jangka pendek tunduk pada hukuman mandat individu ACA. Tapi hukuman itu tidak akan berlaku lagi pada 2019, karena secara prospektif dicabut sebagai bagian dari RUU pajak GOP. Jadi sementara beberapa orang mungkin menghindar dari rencana jangka pendek sebelum 2017 karena mereka ingin menghindari hukuman mandat individu ACA, insentif itu tidak akan berlaku lagi pada 2019.
Untuk menjadi jelas, orang masih akan dapat mengakses cakupan pasar individu yang mencakup perlindungan kondisi yang sudah ada ACA. Tapi sekarang upaya legislatif untuk mencabut ACA telah diletakkan di belakang burner, Administrasi Trump bekerja untuk melonggarkan aturan melalui tindakan regulasi.
Sumber:
> Departemen Kesehatan dan Layanan Kemanusiaan, HIPAA. dan HealthCare.gov, Individu HIPAA-Layak.
> Departemen Tenaga Kerja. Definisi "Majikan" Berdasarkan Bagian 3 (5) dari ERISA — Rencana Kesehatan Asosiasi . Diusulkan Januari 2018.
> Departemen Keuangan, Perburuhan, dan Kesehatan & Layanan Manusia. Jangka Pendek, Asuransi Jangka Waktu Terbatas . Diusulkan Februari 2018.
> HealthCare.gov, Baca Undang-Undang Perawatan Terjangkau.
> Kaiser Family Foundation, Reformasi Pasar Asuransi Kesehatan: Masalah Dijamin . Juni 2012.
> Yayasan Keluarga Kaiser, Cakupan Non-Kelompok untuk Individu HIPAA-Layak, Juni 2012.