Perawatan jangka panjang diperlukan, tetapi bermasalah
Selama beberapa dekade terakhir, stent telah menjadi sangat umum dalam pengobatan penyakit arteri koroner . Selama ini banyak kemajuan telah dilakukan dalam teknologi stent. Masalah yang terlihat pada hari-hari awal pemasangan stenting, seperti pelepasan stent dalam arteri koroner , dan tingkat restenosis stent yang tinggi, telah sangat berkurang dengan pemasangan stent yang lebih baru (khususnya, dengan pengenalan stent obat-eluting, yang menghambat pertumbuhan jaringan yang sebagian besar bertanggung jawab untuk restenosis).
Tetapi setidaknya satu masalah yang tetap ada dengan stent — risiko trombosis stent . Stent thrombosis adalah pembentukan bekuan darah tiba-tiba di lokasi stent, yang biasanya menyebabkan oklusi arteri koroner dengan cepat dan lengkap. Stent thrombosis bukan masalah yang sangat umum, tetapi ketika itu terjadi itu adalah bencana, sering menyebabkan kematian cepat atau kerusakan jantung yang signifikan dari serangan jantung .
Risiko trombosis stent paling tinggi dalam beberapa minggu dan bulan setelah pemasangan stent. Tetapi selama bertahun-tahun secara berangsur-angsur menjadi jelas bagi para dokter bahwa risiko ini tidak pernah sepenuhnya hilang, dan bahwa trombosis stent "terlambat" (yaitu, trombosis yang terjadi setahun atau lebih setelah insersi stent) tetap merupakan insiden rendah, tetapi sangat bencana, kemungkinan.
Risiko trombosis stent dapat sangat berkurang ketika orang yang menerima stent diresepkan dua obat anti-platelet untuk menghambat pembekuan darah: aspirin , dan salah satu blocker reseptor P2Y12.
The P2Y12 blockers yang digunakan untuk mencegah trombosis stent adalah clopidogrel (Plavix - yang paling umum digunakan), prasugrel (Effient), dan ticagrelor (Brilinta).
Mengambil salah satu obat P2Y12 plus aspirin disebut sebagai "terapi dual-anti-platelet," atau DAPT.
Durasi Penggunaan DAPT
DAPT sangat efektif untuk menurunkan risiko trombosis stent katastropik.
Awalnya, DAPT digunakan selama sebulan setelah pemasangan stent, ketika risiko trombosis tertinggi. Namun, dokter dengan cepat mengakui bahwa DAPT harus digunakan lebih lama, dan selama beberapa tahun standar terapi adalah meresepkan 6 bulan DAPT.
Kemudian, pada awal tahun 2000-an, masalah trombosis stent terlambat diakui, dan banyak dokter mulai secara rutin meresepkan DAPT selama setahun atau lebih.
Seiring berjalannya waktu, laporan mulai mengumpulkan trombosis stent yang terjadi sangat terlambat (bahkan bertahun-tahun) setelah pemasangan stent. Sebagian besar peristiwa ini terjadi segera setelah DAPT dihentikan, bahkan setelah pengobatan jangka panjang. Banyak dokter khawatir bahwa DAPT harus diresepkan untuk jangka waktu yang jauh lebih lama — mungkin selama bertahun-tahun, atau mungkin selamanya. Namun, sedikit data aktual yang ada untuk memberikan panduan yang obyektif kepada dokter tentang durasi optimal DAPT setelah stent.
Studi
Studi DAPT dirancang untuk memberikan jawaban akhir mengenai durasi optimal DAPT setelah penempatan stent. Studi ini mendaftarkan hampir 10.000 pasien stent yang sudah menggunakan DAPT selama 12 bulan. Mereka secara acak baik untuk menghentikan DAPT pada saat itu, atau melanjutkannya selama 18 bulan (untuk total durasi 30 bulan).
Hasilnya, dilaporkan pada akhir 2014, menunjukkan bahwa 30 bulan DAPT dikaitkan dengan penurunan risiko trombosis stent yang parah, dibandingkan dengan 12 bulan pengobatan. Penelitian ini juga mengungkapkan bahwa risiko trombosis meningkat secara signifikan untuk jangka waktu 3 bulan atau lebih setiap kali DAPT dihentikan, bahkan setelah bertahun-tahun digunakan.
Studi DAPT lebih lanjut menunjukkan bahwa orang yang dirawat selama 30 bulan penuh memiliki episode perdarahan yang lebih serius daripada pasien yang dirawat selama 12 bulan.
Jadi: penelitian DAPT menunjukkan bahwa 30 bulan DAPT lebih baik dari 12 bulan terapi untuk mencegah trombosis stent.
Ini juga menegaskan bahwa ada lonjakan signifikan dalam risiko trombosis ketika menghentikan DAPT, bahkan setelah penggunaan jangka panjang. Akhirnya, itu menunjukkan ada trade-off dengan terapi DAPT yang lama - kurang trombosis stent, tetapi episode perdarahan yang mengancam jiwa. Percobaan acak lainnya yang telah melihat terapi DAPT jangka panjang setelah stenting menunjukkan hasil yang sama.
Tantangan
Mengambil DAPT sendiri menimbulkan risiko episode perdarahan besar, dan studi DAPT menegaskan bahwa semakin lama seseorang menggunakan DAPT, semakin tinggi risiko pendarahan besar. Untuk setiap orang yang memakai DAPT, episode trauma sedang (seperti kecelakaan mobil yang tidak menimbulkan risiko kematian langsung) bisa menjadi sangat berbahaya karena kecenderungan perdarahan.
Juga, karena perdarahan sangat sulit untuk dikendalikan pada DAPT, kebanyakan ahli bedah sangat enggan untuk beroperasi pada siapa saja yang menggunakan DAPT.
Memang, masalah mengenai operasi ini menciptakan masalah besar bagi banyak pasien yang memiliki stent. Di satu sisi ahli jantung mereka mungkin mengatakan kepada mereka untuk tidak pernah menghentikan DAPT (karena risiko akut trombosis stent); di sisi lain, seorang ahli bedah mungkin mengatakan bahwa mereka sangat membutuhkan operasi, dan bahwa DAPT harus dihentikan untuk memungkinkan operasi dilanjutkan.
Ilmu kedokteran belum menemukan solusi untuk dilema umum ini. Bagi para ilmuwan ini adalah masalah yang menarik untuk dikerjakan; untuk beberapa ahli jantung, ini adalah masalah yang tidak menguntungkan yang disebabkan oleh kegagalan pasien untuk menghindari menyakiti diri sendiri, atau gagal menghindari kebutuhan untuk operasi; untuk pasien itu adalah masalah yang berpotensi mengubah hidup, dan masalah yang dapat sangat membuat frustasi jika mereka belum diberitahu tentang implikasi DAPT sebelum setuju untuk menerima stent.
Dalam banyak kasus jika operasi tidak dapat dihindari, setiap upaya dilakukan untuk melanjutkan DAPT selama setahun setelah pemasangan stent — atau setidaknya, selama 6 bulan — sebelum menghentikannya.
Rekomendasi Saat Ini
Kebanyakan ahli jantung bersikeras bahwa pasien stent mereka menggunakan DAPT setidaknya selama 12 bulan, kecuali seorang pasien memiliki risiko perdarahan yang jelas meningkat. Setelah 12 bulan, evaluasi ulang harus dilakukan, dan jika mungkin, DAPT harus dilanjutkan selama 18 bulan lagi.
Satu Kata Dari
DAPT diperlukan setelah memiliki stent, tetapi bisa menimbulkan masalah sulit tersendiri. Komunitas medis masih memilah-milah rasio risiko-manfaat untuk DAPT jangka panjang, dan kemungkinan untuk sementara waktu sebelum beberapa konsensus tercapai.
Sementara itu, ketika seorang ahli jantung merekomendasikan terapi stent kepada seseorang dengan penyakit arteri koroner, dia harus merasa berkewajiban untuk meninjau dengan pasien, dengan sangat rinci, semua implikasi dari fakta bahwa DAPT jangka panjang sekarang merupakan komponen bawaan dari stent. terapi. Semua alternatif pengobatan lain untuk terapi stent juga perlu didiskusikan sepenuhnya, sehingga keputusan yang benar-benar diinformasikan dapat dibuat.
> Sumber:
> Columbo A dan Chieffo A. Terapi Antiplatelet Ganda Setelah Stent Obat-Eluting — Berapa Lama untuk Diperlakukan? N Engl J Med 2014; DOI: 10.1056 / NEJMe1413297.
> Mauri L, Kereiakes DJ, Yeh RW, dkk. Dua Belas atau 30 Bulan Terapi Antiplatelet Ganda Setelah Stent Obat-Eluting. N Engl J Med 2014; DOI: 10.1056NEJMoa1409312.
> Sammy Elmariah, Laura Mauri, Gheorghe Doros, dkk. Durasi yang Diperpanjang Terapi Antiplatelet Ganda dan Kematian: Tinjauan Sistematis dan Analisis-Meta. Lancet 2014; DOI: 10.1016 / S0140-6736 (14) 62052-3.
> Levine GN, Bates ER, Blankenship JC, dkk. Pedoman ACCF / AHA / SCAI 2011 untuk Intervensi Koroner Perkutan: Laporan dari American College of Cardiology Foundation / Gugus Tugas Asosiasi Jantung Amerika tentang Pedoman Praktik dan Masyarakat untuk Angiografi Kardiovaskular dan Intervensi. Sirkulasi 2011; 124: e574.