Munculnya angioplasty dan stenting telah merevolusi terapi penyakit arteri koroner . Alih-alih mengambil banyak obat untuk angina , dan bukannya menjalani operasi bypass besar, seseorang dengan plak arteri koroner yang signifikan dapat memiliki prosedur kateterisasi rawat jalan di mana sumbatan dilatasi dengan balon (angioplasty), dan arteri kemudian disimpan. terbuka dengan stent.
Stenting telah menjadi sangat rutin dan nyaman, dan gambar sebelum dan sesudah arteri yang berpenyakit sangat mencolok (bahkan anak kelas 5 yang khas akan terkesan), bahwa manfaat dari prosedur ini secara intuitif jelas bagi dokter dan pasien. Dengan demikian, banyak jika tidak semua praktik kardiologi hampir seluruhnya berbasis stent.
A Cascade Masalah
Tetapi di bawah permukaan, penggunaan angioplasty dan stent selalu menciptakan masalah baru, membutuhkan solusi baru, yang mereka sendiri menciptakan masalah baru. Riam masalah - solusi - masalah - solusi - masalah sudah seperti ini:
Pada hari-hari awal, angioplasti digunakan sendiri. Plak itu "dihancurkan" dengan balon, membuka arteri yang tersumbat. Tetapi dengan cepat menjadi jelas bahwa sebagian besar pasien mengalami restenosis - pertumbuhan kembali jaringan, sebagai respons terhadap trauma angioplasty - yang secara bertahap akan memblokir arteri lagi.
Stent (tabung mesh logam yang dapat diperluas) dikembangkan untuk menahan arteri terbuka setelah angioplasty, dan mengurangi restenosis. Stent logam telanjang asli (BMS) cukup membantu (mengurangi risiko restenosis hingga sekitar setengahnya), tetapi insiden restenosis tetap cukup tinggi untuk menjadi masalah. Jadi stent obat-eluting (DES) dikembangkan.
DES ini dilapisi dengan salah satu dari beberapa obat yang menghambat pertumbuhan jaringan, dan sebagai hasilnya, masalah restenosis telah diminimalkan.
Tetapi dengan penggunaan luas DES, masalah trombosis stent terlambat diakui. Stent thrombosis, pembekuan tiba-tiba dan biasanya katastropik dari arteri koroner di situs stent, selalu menjadi masalah selama beberapa minggu atau bulan setelah pemasangan stent. Risiko trombosis stent dini sangat berkurang dengan penggunaan dua obat antiplatelet yang menghambat pembekuan (apa yang disebut "terapi dual-anti-platelet," atau DAPT).
Tapi kemudian trombosis stent lambat - trombosis yang terjadi satu tahun atau lebih setelah pemasangan stent - menjadi masalah yang jelas dengan meluasnya penggunaan DES. Sementara insiden trombosis stent terlambat masih cukup rendah - diperkirakan terjadi pada satu dari 200 - 300 pasien setiap tahun setelah tahun pertama - hampir selalu merupakan peristiwa bencana, yang menyebabkan kematian atau kerusakan jantung utama.
Risiko trombosis stent lambat diperkirakan oleh beberapa ahli lebih tinggi dengan DES dibandingkan dengan BMS, mungkin karena obat yang menghambat pertumbuhan jaringan meninggalkan logam stent yang terpapar pada darah, dan dengan demikian berpotensi memicu pembekuan.
- Baca tentang masalah terus-menerus dari trombosis stent.
Karena ancaman dari trombosis yang terlambat, sekarang direkomendasikan bahwa DAPT dilanjutkan selama setidaknya satu tahun setelah pemasangan stent. Tetapi informasi baru yang berasal dari studi DAPT yang baru-baru ini diterbitkan (November 2014) menyebabkan banyak dokter menyarankan bahwa DAPT dilanjutkan selama setidaknya 30 bulan setelah pemasangan stent, dan mungkin selamanya.
Sayangnya, DAPT sendiri menyebabkan kesulitan besar pada banyak pasien. Pasien yang memakai DAPT jauh lebih rentan terhadap masalah pendarahan, beberapa di antaranya dapat mengancam jiwa. Trauma yang signifikan (seperti kecelakaan mobil) saat mengambil DAPT dapat mengubah cedera sedang menjadi fatal.
Dan mengendalikan pendarahan selama operasi pada pasien yang memakai DAPT hampir tidak mungkin - jadi hampir tidak ada ahli bedah yang akan mengoperasi pasien yang mengonsumsi obat-obatan ini. Pada saat yang sama, bukti menunjukkan bahwa jika DAPT dihentikan karena alasan apapun setelah pemasangan stent - bahkan beberapa tahun setelah stent diletakkan - ada lonjakan segera dalam insiden thrombosis stent.
Jadi pasien setelah menerima stent mungkin menemukan diri mereka di tempat yang tidak dapat dipertahankan. Dokter bedah mereka mungkin bersikeras bahwa mereka menghentikan DAPT mereka sehingga mereka dapat mengeluarkan kandung empedu mereka atau pinggul mereka diganti, dan ahli jantung mereka mungkin bersikeras bahwa mereka tidak pernah menghentikan DAPT mereka, karena alasan apa pun.
Mengajukan Pertanyaan yang Tepat
Terlalu banyak ahli jantung mulai dengan "fakta" bahwa stent jelas merupakan pengobatan pilihan, dan kemudian bertanya, "Mengingat bahwa stent diperlukan, bagaimana cara mengoptimalkan hasil pasien saya?" Jika Anda menghadiri konferensi kardiologi modern, Anda akan menemukan berbagai para ahli terkunci dalam perdebatan kontroversial tentang mengoptimalkan hasil pasien setelah penggunaan stent. Haruskah BMS digunakan sebagai pengganti DES setelah semua? Apakah generasi DES terbaru lebih aman daripada generasi sebelumnya? Haruskah DAPT diberikan selama 6 bulan, 12 bulan, 30 bulan, selamanya? Bagaimana dengan pasien stent yang mengalami masalah pendarahan, atau yang membutuhkan operasi?
Jika Anda seorang pasien dengan penyakit arteri koroner dan dokter Anda merekomendasikan stent, Anda harus memasang tanda berhenti dan meminta dokter Anda untuk mempertimbangkan kembali premisnya. Mengingat masalah dan pertanyaan yang tidak terjawab yang menghadiri penggunaan stent, apakah stent benar-benar diperlukan? Apakah perawatan lain tersedia yang dapat diterapkan sebelum beralih ke stent?
Jika Anda mengalami sindrom koroner akut - angina tidak stabil atau serangan jantung - maka dokter Anda hampir pasti benar. Anda berada dalam bahaya besar karena adanya plak arteri koroner yang tidak stabil, dan angioplasty / stenting kemungkinan besar merupakan pendekatan terbaik untuk menstabilkan status jantung Anda.
Tetapi jika Anda "hanya" menderita angina stabil , atau jika Anda memiliki penyumbatan signifikan yang tidak menghasilkan gejala sama sekali, maka angioplasty dan stenting tentu bukan satu-satunya pilihan - dan kemungkinan bukan pilihan terbaik. Hasil umumnya sama baiknya atau lebih baik dengan terapi medis dan perubahan gaya hidup. Dan ingat bahwa stent bukanlah proposisi sekali-dan-selesai; jika Anda mendapat stent, Anda akan menjalani terapi medis jangka panjang - terapi medis yang sangat serius - pokoknya. Selain itu, banyak ahli sekarang mempertanyakan efektivitas terapi stent untuk angina stabil .
Jadi: Anda perlu meminta dokter Anda untuk mundur selangkah. Daripada mengasumsikan bahwa stent adalah jawabannya, dan kemudian berkonsentrasi pada semua masalah medis yang terjadi segera setelah stent digunakan, dokter Anda seharusnya bertanya, "Mengingat kondisi jantung pasien ini, status kesehatan umum, dan pandangan, harapan dan aspirasi, apa terapi optimal untuk penyakit arteri koronernya? ”Biasanya ada sejumlah pilihan perawatan - dan semuanya harus dipertimbangkan.
Stent mungkin memang menjadi jawaban yang benar, tetapi itu adalah tekad yang hanya bisa dilakukan setelah mengajukan pertanyaan yang tepat.
Sumber:
Mauri L, Kereiakes DJ, Yeh RW, dkk. Dua belas atau 30 bulan terapi antiplatelet ganda setelah stent obat-eluting. N Engl J Med 2014; DOI: 10.1056NEJMoa1409312.
Columbo A dan Chieffo A. Terapi antiplatelet ganda setelah stent obat-eluting-Berapa lama untuk mengobati? N Engl J Med 2014; DOI: 10.1056 / NEJMe1413297.
Lüscher TF, Steffel J, Eberli FR, dkk. Stent dan thrombosis koroner obat: mekanisme biologis dan implikasi klinis. Sirkulasi 2007; 115: 1051.
Iakovou I, Schmidt T, Bonizzoni E, dkk. Insiden, prediktor, dan hasil dari trombosis setelah implantasi stent obat-eluting. JAMA 2005; 293: 2126.