Selama lebih dari 200 tahun, digitalis (zat yang berasal dari tanaman foxglove), telah menjadi andalan dalam pengobatan penyakit jantung - khususnya, gagal jantung dan fibrilasi atrium . Digoxin (sejauh ini, bentuk digitalis yang paling umum digunakan) masih banyak diresepkan untuk dua kondisi jantung ini.
Dalam beberapa dekade terakhir, para ahli telah mempertanyakan apakah digoxin masih harus digunakan dalam pengobatan penyakit jantung.
Ada dua alasan umum untuk skeptisisme baru-baru ini mengenai digoxin. Pertama, beberapa obat baru telah dikembangkan yang kemanjurannya telah terbukti dalam uji klinis, sedangkan uji coba acak yang menunjukkan manfaat digoxin relatif sedikit. Jadi manfaat klinis sebenarnya dari digoxin telah dipertanyakan.
Kedua, toksisitas digitalis bisa sangat sulit dihindari, dan itu bisa sangat berbahaya. Dalam banyak kasus, obat lain dengan potensi toksisitas yang lebih rendah dapat digunakan sebagai pengganti digoxin.
Meskipun masalah ini, digoxin masih bisa berguna pada beberapa orang dengan gagal jantung atau fibrilasi atrium.
Bagaimana Cara Kerja Digoxin?
Digoxin memiliki dua efek utama pada jantung.
Pertama, menghambat pompa tertentu di membran sel jantung, mengurangi pergerakan natrium dari bagian dalam sel ke luar sel. Tindakan ini memiliki efek meningkatkan kekuatan kontraksi otot jantung.
Dengan demikian, otot jantung yang melemah dapat memompa sedikit lebih efektif ketika digoxin diberikan.
Kedua, digoxin mempengaruhi nada otonom , menurunkan simpatetik ("melawan atau lari") dan meningkatkan nada parasimpatik ( vagal ). Perubahan-perubahan dalam nada otonom mengurangi konduksi impuls listrik jantung melalui AV node dan karena itu cenderung memperlambat denyut jantung pada orang yang memiliki fibrilasi atrium.
Singkatnya, digoxin dapat meningkatkan kontraksi otot jantung pada orang dengan gagal jantung dan dapat memperlambat denyut jantung pada orang dengan fibrilasi atrium.
Toksisitas Digoxin
Efek racun dari digoxin terkait dengan tingkat obat dalam darah. Sayangnya, tingkat obat terapeutik dengan digoxin tidak jauh berbeda dari kadar darah beracun — jadi perbedaan antara mengambil "cukup" digoxin dan mengambil terlalu banyak digoxin seringkali sangat kecil. Ini "jendela terapi sempit" membuat penggunaan aman digoxin relatif sulit bagi banyak orang.
Toksisitas digoxin lebih mungkin pada orang yang mengembangkan masalah ginjal atau kadar potasium yang rendah - keduanya relatif umum pada orang yang mengalami gagal jantung dan yang diterapi dengan diuretik .
Efek toksik dari digoxin termasuk aritmia jantung yang mengancam jiwa, khususnya ventrikular tachycardia dan fibrilasi ventrikel , bradycardia berat (denyut jantung lambat), blok jantung , kehilangan nafsu makan, mual atau muntah, dan masalah neurologis termasuk kebingungan dan gangguan penglihatan. Khususnya, setidaknya 30 persen orang dengan kadar digoxin beracun tidak mengalami gejala. Ini berarti bahwa aritmia jantung yang mengancam jiwa dapat terjadi pada orang-orang ini tanpa peringatan.
Ketika seseorang mengambil digoxin, kadar darah biasanya diukur secara berkala untuk mencoba tetap berada di dalam jendela terapeutik yang sempit.
Digoxin dalam Pengobatan Gagal Jantung
Baru-baru ini 30 tahun yang lalu, digoxin (bersama dengan diuretik) adalah andalan pengobatan pada orang dengan gagal jantung karena kardiomiopati dilatasi - yaitu, gagal jantung yang disebabkan oleh melemahnya otot jantung, ditandai oleh fraksi ejeksi yang berkurang .
Tetapi sejak saat itu beberapa perawatan baru telah dikembangkan untuk gagal jantung yang kemanjurannya telah ditunjukkan dengan jelas dalam berbagai uji klinis acak. Obat-obatan yang telah terbukti memperbaiki gejala dan meningkatkan kelangsungan hidup termasuk beta blockers , ACE inhibitor , agen ARB , dan (paling baru) kombinasi obat ARB dan inhibitor neprilysin yang dipasarkan sebagai Entresto .
Selain itu, banyak orang dengan gagal jantung kongestif adalah kandidat untuk terapi resinkronisasi jantung , pengobatan yang juga dapat secara signifikan mengurangi gejala dan meningkatkan kelangsungan hidup.
Uji klinis telah menunjukkan bahwa, pada orang dengan gagal jantung karena kardiomiopati dilatasi, digoxin muncul untuk memperbaiki gejala gagal jantung dan mengurangi kebutuhan untuk rawat inap. Namun, berbeda dengan terapi lain yang sekarang biasa digunakan untuk gagal jantung, digoxin tampaknya tidak meningkatkan kelangsungan hidup.
Kebanyakan ahli sekarang merekomendasikan penggunaan digoxin pada orang dengan gagal jantung hanya sebagai pengobatan lini kedua atau ketiga, jika sama sekali. Artinya, digoxin umumnya direkomendasikan hanya jika seseorang dengan gagal jantung terus mengalami gejala signifikan meskipun terapi optimal yang mencakup pemblok beta, inhibitor ACE atau ARB, diuretik, dan / atau Entresto.
Digoxin tidak menawarkan manfaat dalam mengobati orang yang mengalami gagal jantung dengan fraksi ejeksi yang diawetkan — yaitu, orang dengan gagal jantung diastolik . Digoxin juga tidak berguna dalam menstabilkan orang dengan gagal jantung akut. Penggunaannya harus dibatasi untuk mengelola mereka dengan gejala kronis gagal jantung cardiomyopathy dilatasi.
Digoxin dalam Perawatan Fibrilasi Atrial
Seperti yang disebutkan sebelumnya, digoxin memperlambat konduksi impuls listrik melalui nodus AV, dan sebagai hasilnya, ini dapat memperlambat denyut jantung pada orang yang mengalami fibrilasi atrium. Karena denyut jantung yang cepat adalah penyebab utama gejala pada orang dengan fibrilasi atrium , digoxin dapat berguna dalam memberikan beberapa bantuan gejala.
Namun, digoxin cenderung secara substansial kurang efektif dalam meredakan gejala dibandingkan dengan dua golongan obat lain yang sekarang biasa digunakan untuk memperlambat denyut jantung pada fibrilasi atrium, yaitu, beta blocker, dan calcium channel blockers . Kedua golongan obat ini menghasilkan pelambatan denyut jantung baik saat istirahat dan selama latihan, sedangkan digoxin memperlambat denyut jantung hanya saat istirahat. Karena banyak orang dengan fibrilasi atrium mengeluh sebagian besar dari toleransi latihan yang buruk, yang disebabkan oleh peningkatan cepat denyut jantung bahkan dengan olahraga ringan, digoxin memberikan sedikit bantuan dalam gejala mereka.
Lebih jauh, sekarang ada bukti bahwa penggunaan digoxin untuk pengendalian laju pada orang dengan fibrilasi atrium dikaitkan dengan peningkatan mortalitas. Secara khusus, uji klinis 2017 menunjukkan bahwa peningkatan mortalitas ini berbanding lurus dengan kadar darah digoxin — yaitu, semakin tinggi tingkat darah, semakin tinggi risikonya. Sementara penyebab risiko kematian yang tampaknya meningkat dengan digoxin tidak pasti, kemungkinan besar itu karena risiko kematian mendadak yang lebih tinggi dari aritmia jantung.
Kebanyakan ahli sekarang setidaknya agak enggan merekomendasikan menggunakan digoxin untuk mengendalikan denyut jantung pada orang dengan atrial fibrillation. Namun, digoxin mungkin masih merupakan pilihan yang masuk akal jika seseorang dengan fibrilasi atrium mengalami gejala persisten dan signifikan saat istirahat, yang tidak berkurang oleh kombinasi beta blocker dan calcium channel blocker.
Satu Kata Dari
Belum lama ini, digoxin adalah terapi utama untuk gagal jantung dan fibrilasi atrium. Namun, dalam beberapa dekade belakangan ini, obat-obatan baru telah dikembangkan yang lebih efektif, dan lebih aman digunakan. Kebanyakan ahli sekarang merekomendasikan penggunaan digoxin hanya pada individu yang obat ini mungkin menawarkan beberapa manfaat tertentu dan substansial. Dan ketika digunakan, itu harus digunakan dengan hati-hati.
> Sumber:
> Ambrosy AP, Butler J, Ahmed A, dkk. Penggunaan Digoxin Pada Pasien Dengan Memburuknya Gagal Jantung Kronis: Mempertimbangkan Kembali Obat Tua Untuk Mengurangi Penerimaan Rumah Sakit. J Am Coll Cardiol 2014; 63: 1823.
> Lopes R, Gibson CM. ARISTOTLE: Digoxin Dan Kematian Pada Pasien Dengan Fibrilasi Atrial Dengan Dan Tanpa Gagal Jantung: Apakah Serum Digoxin Concentration Matter? Program dan abstrak dari American College of Cardiology 66th Annual Scientific Session & Expo; 17-19 Maret 2017; Washington DC. Uji klinis yang terlambat.
> Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, dkk. 2016 ESC Pedoman Untuk Diagnosis Dan Pengobatan Gagal Jantung Akut Dan Kronis: Satuan Tugas Untuk Diagnosis Dan Pengobatan Gagal Jantung Akut Dan Kronis Dari Masyarakat Eropa Kardiologi (ESC) Dikembangkan dengan kontribusi khusus dari Asosiasi Gagal Jantung (HFA) ) dari ESC. Eur Heart J 2016; 37: 2129.