Bagaimana Klaim Proses Klaim Perusahaan Asuransi
Klaim ajudikasi mengacu pada penentuan pembayaran atau tanggung jawab keuangan entitas asuransi setelah manfaat asuransi anggota diterapkan ke klaim medis.
Bagaimana Proses Perusahaan Asuransi Kesehatan dan Menghargai Klaim
Perusahaan asuransi kesehatan menerima klaim dan dimulai dengan tinjauan pemrosesan awal. Ini mencari kesalahan umum dan informasi yang hilang.
Jika masalah seperti pengejaan nama pasien atau kode diagnosis yang hilang ditemukan, klaim dapat ditolak sehingga dapat dikirim ulang dengan informasi yang benar. Jika klaim dikirimkan secara elektronik, pemrosesan awal dapat dilakukan oleh perangkat lunak dan menendang keluar yang tidak lengkap atau tampaknya memiliki kesalahan.
Selanjutnya, ini akan ditinjau untuk memeriksa klaim terhadap item detail dari kebijakan pembayaran pembayar asuransi. Kode prosedural dan diagnostik diperiksa, dan penunjukan NPI dokter diperiksa. Pada titik ini, jika klaim berlalu, mungkin akan dibayar, dan saran pengiriman dapat diberikan kepada dokter dan pasien.
Beberapa klaim dikirim untuk tinjauan manual oleh pemeriksa klaim medis, yang mungkin termasuk profesional medis dan pemeriksaan dokumentasi medis. Ini lebih mungkin diperlukan untuk prosedur yang tidak terdaftar untuk mengkonfirmasi bahwa mereka secara medis diperlukan.
Bagian proses ini mungkin memerlukan waktu lebih lama karena melibatkan perolehan rekam medis .
Penentuan Pembayaran Dari Ajudikasi Klaim
Ada tiga kemungkinan hasil dari ajudikasi klaim. Klaim dapat dibayarkan jika ditentukan bahwa itu dapat diganti. Ini dapat ditolak jika ditentukan bahwa itu tidak dapat diganti.
Ini dapat dikurangi, setelah menetapkan bahwa tingkat layanan yang ditagih tidak sesuai untuk diagnosis dan kode prosedur. Kemudian dibayarkan pada tingkat yang lebih rendah yang diputuskan oleh penguji klaim.
Saran Remittance atau Penjelasan Manfaat
Ketika klaim diproses, pembayar memberitahu penyedia rincian putusan dalam bentuk penjelasan tentang manfaat atau saran pengiriman uang.
Untuk klaim yang memiliki asuransi sekunder atau tersier , informasi ajudikasi pembayar utama harus diteruskan, dengan klaim elektronik, untuk koordinasi manfaat. Informasi ini harus mencakup:
- Payer Paid Amount: jumlah uang yang dibayarkan oleh pembayar
- Jumlah yang Disetujui: jumlah yang disetujui sama dengan jumlah untuk total klaim yang disetujui oleh pembayar
- Jumlah yang Diizinkan: jumlah yang diizinkan sama dengan jumlah untuk klaim total yang diizinkan oleh pembayar.
- Jumlah Tanggung Jawab Pasien: jumlah uang yang menjadi tanggung jawab pasien yang mewakili pasien copay, coinsurance, dan jumlah yang dapat dikurangkan
- Covered Amount: jumlah yang tercakup sama dengan jumlah untuk total klaim yang ditanggung oleh pembayar
- Jumlah Diskon: nilai dolar dari diskon pembayar utama atau penyesuaian kontrak
- Tanggal ajudikasi: tanggal klaim itu diputuskan dan / atau dibayar
Dalam hal di mana klaim kertas atau hard copy diperlukan, salinan penjelasan asuransi utama tentang manfaat harus menyertai formulir UB-04 atau CMS 1500.