Mandat Manfaat Kesehatan Itu Kontroversial
Tunjangan yang diamanatkan (juga dikenal sebagai "manfaat asuransi kesehatan yang diamanatkan" dan "mandat") adalah manfaat yang diperlukan untuk menutupi perawatan kondisi kesehatan tertentu, jenis penyedia layanan kesehatan tertentu, dan beberapa kategori tanggungan, seperti anak-anak yang ditempatkan untuk diadopsi. Sejumlah tunjangan kesehatan diamanatkan oleh hukum negara bagian, hukum federal - atau dalam beberapa kasus - keduanya.
Antara pemerintah federal dan negara bagian, ada ribuan mandat asuransi kesehatan.
Meskipun mandat terus ditambahkan sebagai persyaratan asuransi kesehatan, mereka masih kontroversial. Pendukung pasien mengklaim bahwa mandat membantu untuk memastikan perlindungan asuransi kesehatan yang memadai sementara yang lain (terutama perusahaan asuransi kesehatan) mengeluh bahwa mandat meningkatkan biaya perawatan kesehatan dan asuransi kesehatan.
Undang-undang Manfaat Asuransi Kesehatan yang Diamanatkan
Undang-undang asuransi kesehatan yang disahkan yang disahkan pada tingkat federal atau negara bagian biasanya jatuh ke dalam salah satu dari tiga kategori:
- Persyaratan bahwa rencana kesehatan mencakup berbagai layanan perawatan kesehatan atau perawatan, seperti perawatan penyalahgunaan zat, kontrasepsi, fertilisasi in vitro, layanan persalinan, obat resep, dan berhenti merokok.
- Persyaratan bahwa rencana kesehatan mencakup cakupan untuk perawatan oleh penyedia selain dokter, seperti ahli akupunktur, ahli tulang, bidan perawat, ahli terapi okupasi, dan pekerja sosial.
- Persyaratan bahwa rencana kesehatan mencakup tanggungan dan individu terkait lainnya, seperti anak yang diadopsi, siswa yang bergantung, cucu, dan mitra domestik.
Undang-undang tunjangan yang diamanatkan paling sering berlaku untuk cakupan asuransi kesehatan yang ditawarkan oleh pemberi kerja dan asuransi kesehatan swasta yang dibeli oleh individu, baik melalui pertukaran asuransi kesehatan atau off-exchange .
Tetapi ada juga mandat yang berlaku untuk Medicare dan Medicaid / CHIP .
Asuransi Mandat dan Biaya Asuransi Kesehatan
Kebanyakan orang - baik untuk atau menentang mandat - setuju bahwa mandat manfaat kesehatan meningkatkan premi asuransi kesehatan. Tergantung pada manfaat yang diamanatkan dan bagaimana manfaat itu ditentukan, kenaikan biaya premi bulanan dapat meningkat dari kurang dari 1% menjadi lebih dari 5%.
Mencoba mencari tahu bagaimana manfaat yang diamanatkan akan berdampak pada premi asuransi sangat rumit. Undang-undang mandat berbeda dari satu negara bagian ke negara bagian lain dan bahkan untuk mandat yang sama, aturan dan peraturan dapat bervariasi.
Misalnya, sebagian besar negara bagian mewajibkan cakupan untuk para kiropraktor, tetapi jumlah kunjungan yang diizinkan dapat bervariasi dari satu negara bagian ke negara bagian lain. Satu negara dapat membatasi jumlah kunjungan chiropractor ke empat setiap tahun sementara negara lain dapat memungkinkan hingga 12 kunjungan chiropractor setiap tahun. Karena layanan chiropractor bisa mahal, dampaknya terhadap premi asuransi kesehatan mungkin lebih besar di negara bagian dengan keuntungan yang lebih banyak.
Contoh lain adalah cakupan infertilitas, yang tidak diperlukan di bawah hukum federal, tetapi diperlukan oleh beberapa negara bagian. Di negara-negara tersebut, ada variasi luas dalam hal apa yang harus dicakup dalam hal perawatan infertilitas, yang berarti bahwa dampak pada premi berbeda secara signifikan dari negara bagian ke negara.
Selain itu, kurangnya mandat juga dapat meningkatkan biaya kesehatan dan premi asuransi kesehatan. Jika seseorang yang memiliki masalah medis pergi tanpa perawatan kesehatan yang diperlukan karena tidak dilindungi oleh asuransinya, dia mungkin menjadi lebih sakit dan membutuhkan layanan yang lebih mahal di masa depan. Contoh dari hal ini adalah kenyataan bahwa perawatan gigi orang dewasa bukan merupakan salah satu manfaat kesehatan penting yang diamanatkan di bawah ACA, juga perawatan gigi dewasa yang tidak diperlukan untuk ditanggung oleh Medicaid (beberapa negara mencakup pencakupan gigi dalam program Medicaid mereka, sementara yang lain tidak 't). Kurangnya akses ke perawatan gigi yang terjangkau dapat mengakibatkan komplikasi jangka panjang yang serius.
Manfaat Kesehatan Federal Mandat
Undang-undang federal mencakup sejumlah mandat terkait asuransi:
Manfaat kesehatan esensial ACA (EHBs).
The Affordable Care Act adalah perubahan penting dalam hal manfaat kesehatan yang diamanatkan, menciptakan lantai universal dalam hal manfaat kesehatan penting yang harus dimasukkan pada setiap rencana kesehatan individu dan kelompok kecil baru di setiap negara bagian. Persyaratan untuk memasukkan EHB berlaku untuk semua rencana kelompok individu dan kecil dengan tanggal efektif 1 Januari 2014 atau lebih baru. Daftar EHB termasuk:
- Layanan rawat jalan (rawat jalan)
- Layanan darurat
- Rawat inap (rawat inap)
- Perawatan kehamilan dan bayi baru lahir
- Layanan gangguan kesehatan mental dan penggunaan zat
- Obat resep
- Layanan dan perangkat rehabilitasi dan habilitatif
- Layanan laboratorium
- Perawatan preventif dan manajemen penyakit kronis ( perawatan pencegahan khusus tertentu gratis pada semua rencana baru, terlepas dari apakah anggota rencana telah memenuhi deductible).
- Layanan pediatrik, termasuk perawatan mulut dan penglihatan ( gigi orang dewasa dan cakupan penglihatan tidak perlu ditutupi , dan ada beberapa fleksibilitas dalam hal mandat untuk gigi anak).
Dengan pengecualian perawatan pencegahan dan layanan rawat inap, EHBs tidak harus ditutupi oleh rencana kelompok besar ("kelompok besar" umumnya berarti rencana yang ditawarkan oleh pengusaha dengan lebih dari 50 karyawan, meskipun ada empat negara di mana "kelompok kecil" termasuk majikan dengan hingga 100 karyawan ).
Namun, rencana kelompok besar cenderung cukup kuat. Dan beberapa mandat lainnya (misalnya, persyaratan - dijelaskan di bawah ini - bahwa semua rencana yang ditawarkan oleh majikan dengan 15 atau lebih karyawan mencakup perawatan kehamilan) berlaku untuk pasar kelompok besar.
Cakupan kelanjutan COBRA
COBRA memberikan mantan karyawan dan tanggungan mereka hak untuk melanjutkan cakupan untuk maksimum 18 hingga 36 bulan.
Cakupan anak angkat
Rencana kesehatan tertentu harus menyediakan cakupan untuk anak-anak yang ditempatkan dengan keluarga untuk diadopsi di bawah kondisi yang sama yang berlaku untuk anak-anak alami, apakah adopsi telah menjadi final atau tidak.
Manfaat kesehatan mental
Jika rencana kesehatan mencakup layanan kesehatan mental, batas dolar tahunan atau seumur hidup harus sama atau lebih tinggi daripada batas untuk manfaat medis biasa.
Perawatan rumah sakit minimum untuk bayi baru lahir dan ibu
Di bawah Undang-undang Perlindungan Kesehatan yang Baru Lahir dan Mothers '1996, rencana kesehatan mungkin tidak membatasi manfaat untuk setiap lama tinggal di rumah sakit terkait dengan persalinan untuk ibu atau bayi yang baru lahir.
Bedah rekonstruktif setelah mastektomi
Rencana kesehatan harus menyediakan seseorang yang menerima manfaat yang terkait dengan mastektomi dengan cakupan untuk rekonstruksi payudara di mana mastektomi telah dilakukan.
Amerika dengan Disabilities Act (ADA)
Individu yang tidak aktif dan yang tidak memiliki gangguan harus diberikan manfaat yang sama sehubungan dengan premi, deductible, batas cakupan, dan masa menunggu kondisi yang sudah ada sebelumnya.
Family and Medical Leave Act (FMLA)
Membutuhkan majikan untuk menjaga pertanggungan kesehatan selama masa cuti FMLA.
Undang-undang Ketenagakerjaan Layanan dan Hak Pengangguran yang Diseragamkan (USERRA)
Memberikan karyawan hak untuk melanjutkan cakupan kesehatan di bawah rencana kesehatan majikan sementara absen dari pekerjaan karena layanan dalam layanan berseragam.
Undang-undang Diskriminasi Kehamilan
Rencana kesehatan yang dipelihara oleh majikan yang memiliki 15 atau lebih karyawan harus memberikan tingkat cakupan yang sama untuk kehamilan seperti untuk kondisi lain.
Manfaat Kesehatan Amanat Negara
Negara bagian sangat berbeda dalam jumlah dan jenis tunjangan yang diamanatkan, tetapi di seluruh 50 negara bagian, ada sekitar 2.000 tunjangan yang telah diberikan selama 30 tahun terakhir.
Anda dapat menemukan informasi tentang mandat masing-masing negara dari beberapa sumber:
- Departemen asuransi negara bagian Anda, yang dapat Anda akses dari situs web Asosiasi Nasional Asosiasi Asuransi
- Konferensi Nasional Badan Legislatif Nasional (NCSL)
- Kompilasi Fakta Kesehatan Negara Bagian Kaiser Family Foundation
Berdasarkan ACA, semua rencana kelompok individu dan kecil baru (efektif sejak 2014) di semua negara bagian harus mencakup cakupan untuk EHBs, harus memiliki jaringan penyedia yang memadai, dan harus mencakup kondisi yang sudah ada sebelumnya dan dikeluarkan tanpa memperhatikan riwayat medis.
Itu adalah standar minimum yang harus dipatuhi oleh rencana, tetapi negara dapat melampaui persyaratan ACA. Beberapa contoh dari mandat manfaat khusus negara tambahan adalah cakupan infertilitas, cakupan autisme, dan membatasi biaya out-of-pocket untuk resep.
Tetapi ada aturan yang mengharuskan negara - bukan asuransi - untuk menutupi biaya mandat manfaat yang melampaui persyaratan ACA, yang berarti bahwa beberapa negara telah memilih untuk menerapkan mandat baru hanya untuk rencana kelompok besar, yang tidak tunduk pada Persyaratan manfaat kesehatan esensial ACA (perlu dicatat, bahwa rencana yang diasuransikan sendiri diatur di bawah peraturan federal daripada pengawasan negara, sehingga mereka tidak tunduk pada persyaratan baru yang diberlakukan negara; mayoritas dari rencana kelompok yang sangat besar diasuransikan sendiri).
> Sumber:
> Yayasan Keluarga Kaiser. Fakta Kesehatan Negara
> Konferensi Nasional Legislatif Negara. Autisme dan Cakupan Asuransi, Hukum Negara. 7 Juni 2017.
> Konferensi Nasional Legislatif Negara. Reformasi Asuransi Kesehatan 2011-2014 Undang-Undang Negara Diundangkan Terkait dengan Undang-Undang Perawatan Terjangkau. 17 Juni 2014.
> Konferensi Nasional Legislatif Negara. Mandat Asuransi Negara dan Ketentuan Manfaat Esensial ACA. 8 Maret 2017.