Kelompok Penyedia Perawatan Kesehatan yang Dikontrak
Jaringan penyedia asuransi kesehatan adalah sekelompok penyedia layanan kesehatan yang telah mengontrak pembawa asuransi kesehatan (melalui HMO, EPO, atau PPO ) untuk memberikan perawatan dengan harga diskon.
Jaringan rencana kesehatan mencakup penyedia layanan kesehatan seperti dokter perawatan primer , dokter khusus, laboratorium, fasilitas X-Ray, perusahaan perawatan kesehatan rumah, rumah perawatan , penyedia peralatan medis, pusat infus, ahli tulang, ahli penyakit kaki, dan pusat bedah pada hari yang sama.
Perusahaan asuransi kesehatan ingin Anda menggunakan penyedia di jaringan mereka karena dua alasan utama:
- Penyedia ini telah memenuhi standar kualitas rencana kesehatan.
- Mereka setuju untuk menerima tingkat diskon yang dinegosiasikan untuk layanan mereka, dalam perdagangan untuk volume pasien yang akan mereka terima dengan menjadi bagian dari jaringan rencana.
Mengapa Masalah Jaringan Rencana Kesehatan Anda
Anda akan membayar copays lebih rendah dan coinsurance ketika Anda mendapatkan perawatan Anda dari penyedia di-jaringan, dibandingkan dengan ketika Anda mendapatkan perawatan Anda dari penyedia di luar jaringan . Bahkan, banyak HMO bahkan tidak akan membayar perawatan yang Anda terima dari penyedia di luar jaringan kecuali dalam keadaan khusus . Bahkan PPO yang kurang ketat biasanya mengenakan 20 atau 30 persen ko-asuransi untuk penyedia di-jaringan dan 50 atau 60 persen co-asuransi untuk penyedia di luar jaringan, dan cenderung memiliki deductible lebih tinggi dan out-of-pocket maksimal ketika Anda pergi di luar jaringan.
Penyedia dalam-jaringan akan membuat tagihan rencana kesehatan Anda secara langsung, mengumpulkan hanya copay atau jumlah yang dapat dikurangkan dari Anda pada saat layanan (untuk coinsurance, yang merupakan persentase dari jumlah total — lebih dari rata-rata seperti copay dan deductible — itu umumnya lebih baik meminta penyedia untuk menagih asuransi terlebih dahulu, dan kemudian tagihan Anda akan ditentukan berdasarkan tingkat negosiasi yang dimiliki operator dengan penyedia).
Namun, penyedia di luar jaringan mungkin tidak mengajukan klaim asuransi untuk Anda. Bahkan, banyak yang mengharuskan Anda membayar seluruh tagihan sendiri dan kemudian mengajukan klaim kepada perusahaan asuransi Anda sehingga perusahaan asuransi dapat membayar Anda kembali. Itu banyak uang di depan dari Anda, dan jika ada masalah dengan klaim, Anda adalah orang yang kehilangan uang.
Penyedia dalam jaringan tidak diizinkan untuk menyeimbangkan Anda. Mereka harus menerima tingkat kontrak, termasuk copay atau coinsurance Anda, sebagai pembayaran penuh atau mereka akan melanggar kontrak mereka dengan perusahaan asuransi kesehatan Anda.
Namun karena penyedia di luar jaringan tidak memiliki kontrak dengan perusahaan asuransi Anda, aturan tersebut tidak berlaku bagi mereka. Di beberapa negara bagian, penyedia di luar jaringan mungkin mengenakan biaya apa pun yang mereka pilih, tidak peduli apa yang dikatakan oleh perusahaan asuransi kesehatan Anda adalah biaya yang wajar dan lazim untuk layanan itu. Karena perusahaan asuransi Anda hanya akan membayar persentase dari biaya wajar dan adat, Anda akan berada di hook untuk seluruh sisa tagihan dengan penyedia di luar jaringan. Jadi, penyedia di-jaringan biasanya merupakan pilihan terbaik.
Perubahan jaringan provider di bawah ACA
Undang-Undang Perawatan Terjangkau, yang menghadapi kemungkinan pencabutan dan penggantian di bawah Administrasi Trump , mengharuskan rencana kesehatan untuk mencakup layanan darurat di luar jaringan dengan berbagi biaya yang sama yang akan mereka gunakan jika penyedia telah berada di jaringan.
Tetapi tidak ada persyaratan bahwa ruang gawat darurat di luar jaringan menerima pembayaran tingkat jaringan rencana kesehatan Anda sebagai pembayaran penuh. Itu berarti rumah sakit masih diperbolehkan menyeimbangkan tagihan Anda untuk bagian perawatan darurat yang Anda terima yang tidak dibayarkan oleh pembayaran tingkat jaringan rencana kesehatan Anda (Anda dapat melihat bagaimana ini bisa terjadi, ketika Anda menganggap bahwa rencana kesehatan bernegosiasi lebih rendah biaya dengan rumah sakit dalam jaringan mereka, dan rumah sakit di luar jaringan mungkin tidak menganggap biaya yang lebih rendah tersebut memadai).
Di pasar individu (asuransi kesehatan yang Anda beli untuk diri sendiri, daripada memperoleh dari perusahaan atau dari program pemerintah seperti Medicare atau Medicaid ), jaringan penyedia telah menyempit selama beberapa tahun terakhir.
Ada berbagai alasan untuk ini, termasuk:
- Operator asuransi kesehatan telah berfokus untuk mencari penyedia yang menawarkan nilai terbaik
- Jaringan yang lebih kecil memberi operator kekuatan tawar lebih besar dalam hal harga.
- Rencana PPO jaringan luas cenderung menarik pasien yang sakit, dan biaya klaim yang dihasilkan lebih tinggi.
- HMO dengan persyaratan gatekeeper membantu perusahaan asuransi menekan biaya, sebagai lawan dari PPO di mana pasien dapat memilih untuk pergi langsung ke spesialis yang lebih mahal.
Operator asuransi di pasar individu tidak dapat lagi menggunakan jaminan medis untuk menolak cakupan kepada orang-orang dengan kondisi yang sudah ada sebelumnya (sekali lagi, ini bisa berubah di bawah Administrasi Trump), dan cakupan yang harus mereka sediakan cukup seragam dan luas, berkat ACA persyaratan manfaat kesehatan penting . Operator juga terbatas dalam hal persentase dolar premium yang dapat mereka belanjakan untuk biaya administrasi.
Semua ini telah meninggalkan mereka dengan lebih sedikit pilihan untuk bersaing dalam harga. Salah satu jalan yang mereka masih miliki adalah beralih dari rencana jaringan PPO yang lebih mahal untuk mempersempit jaringan HMO. Itu telah menjadi tren di banyak negara selama beberapa tahun terakhir, dan beberapa negara tidak lagi memiliki operator besar yang menawarkan rencana PPO di pasar individu. Untuk pendaftar yang sehat, ini umumnya bukan masalah, karena mereka tidak cenderung memiliki daftar ekstensif dari penyedia yang ada yang ingin mereka terus gunakan. Namun, PPO jaringan yang luas cenderung menarik bagi pendaftar yang sakit - meskipun premi yang lebih tinggi - karena mereka memungkinkan akses ke berbagai spesialis dan fasilitas medis yang lebih luas. Karena rencana kesehatan tidak lagi dapat mendiskriminasi pendaftar yang sakit dengan menolak cakupannya, banyak operator memilih untuk membatasi jaringan mereka sebagai gantinya.
Di beberapa negara bagian, jaringan berjenjang sekarang tersedia, dengan pembagian biaya yang lebih rendah untuk pasien yang menggunakan penyedia di tingkat pilihan operator.
Semua ini berarti bahwa lebih penting dari sebelumnya untuk meninjau rincian jaringan rencana kesehatan Anda, sebaiknya sebelum Anda perlu menggunakan cakupan Anda. Pastikan Anda memahami apakah rencana Anda akan mencakup perawatan di luar jaringan (banyak yang tidak melakukannya) dan jika mereka mau, berapa yang akan Anda bayar. Pastikan Anda tahu apakah rencana Anda mengharuskan Anda untuk mendapatkan rujukan dari dokter perawatan primer Anda sebelum Anda menemui dokter spesialis, dan untuk layanan apa pra-otorisasi diperlukan. Semakin banyak yang Anda ketahui tentang jaringan rencana Anda, semakin tidak menekannya ketika Anda akhirnya harus menggunakan cakupan Anda untuk klaim medis yang signifikan.
Diperbarui oleh Louise Norris.
> Sumber:
> Housedocs.house.gov. Kompilasi Perlindungan Pasien dan Undang-Undang Perawatan Terjangkau . Seperti yang diubah hingga 1 Mei 2010.
> Yayasan Keluarga Kaiser. Menjelaskan Reformasi Perawatan Kesehatan: Medical Loss Ratio (MLR). 29 Februari 2012.