R-EPOCH, juga disebut sebagai EPOCH-R, adalah kombinasi rejimen kemoterapi yang digunakan untuk mengobati keganasan tertentu, terutama jenis tertentu limfoma non-Hodgkin agresif .
Rejimen obat terdiri dari agen-agen berikut:
- R = Rituximab
- E = Etoposida fosfat
- P = Prednisone
- O = Vincristine sulfate (Oncovin)
- C = Cyclophosphamide
- H = Doxorubicin hydrochloride (Hydroxydaunorubicin)
R-EPOCH vs. R-CHOP
Jika Anda sudah akrab dengan akronim R-CHOP , rejimen yang biasa digunakan untuk limfoma non-Hodgkin, maka Anda dapat menganggap R-EPOCH sebagai versi "acak" dari R-CHOP dengan beberapa perbedaan penting.
R-EPOCH berbeda dari R-CHOP tidak hanya dalam penambahan etoposide, tetapi juga dalam pengiriman obat kemoterapi dan dosisnya ke tubuh.
Dalam R-EPOCH, chemotherapies diinfuskan pada konsentrasi bervariasi selama periode waktu yang lebih lama — empat hari. Hal ini berbeda dengan R-CHOP tradisional, dimana untuk setiap siklus, CHOP dikirimkan sekaligus, dalam apa yang disebut administrasi tipe-bolus.
Apa itu DA-R-EPOCH?
DA-R-EPOCH, juga disebut sebagai DA-EPOCH-R, menjelaskan suatu rejimen dengan dosis-disesuaikan etoposide, prednisone, vincristine, cyclophosphamide, doxorubicin (dan rituximab). Dalam varian rejimen ini, dosis kemoterapi disesuaikan untuk mencoba memaksimalkan kemanjuran.
Rejimen DA-EPOCH dikembangkan di National Cancer Institute (NCI) berdasarkan hipotesis bahwa optimalisasi pemilihan obat, jadwal obat, dan paparan obat dari sel kanker akan menghasilkan hasil yang lebih baik daripada rejimen CHOP pada pasien dengan non-Hodgkin agresif. limfoma.
Sebuah rejimen infus 96 jam terus menerus dikembangkan, di mana DA-EPOCH diberikan setiap 21 hari.
Penyesuaian dosis untuk doxorubicin, etoposide, dan cyclophosphamide dibuat berdasarkan jumlah terendah (nadir neutrofil count absolut) pada siklus sebelumnya.
Penelitian tentang R-EPOCH untuk Subset DLBCL
Limfoma umumnya dikelompokkan menjadi dua kategori utama: limfoma Hodgkin (HL) dan limfoma non-Hodgkin (NHL). Difuse large B-cell lymphoma (DLBCL) adalah sel B-sel NHL yang paling umum, mewakili 30 hingga 35 persen kasus dan mempengaruhi pasien dari segala usia.
Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) mengklasifikasikan DLBCL ke dalam empat kategori utama. Kategori terbesar — DLBCL yang tidak ditentukan — dapat dibagi lagi menjadi tiga subtipe berdasarkan pada sel asal, termasuk germinal center B-cell-like (GCB), B-cell teraktifasi (ABC), dan limfoma sel B mediastinum primer (PMBL).
Dengan kata lain, ketika melihat tingkat molekuler, DLBCL adalah kelompok beragam limfoma dan berbagai jenis DLBCL mungkin memiliki prognosis berbeda dengan pengobatan . Selain itu, jenis limfoma agresif yang terkait disebut limfoma double hit. DHL memiliki kelainan genetik spesifik yang dapat mempengaruhi hasil. Penggunaan semua informasi ini tentang DLBCL dapat berpotensi mengubah pengobatan, tetapi saat ini ini merupakan area yang tidak stabil dan topik penelitian yang sedang berlangsung.
Pada suatu waktu, ada harapan bahwa hasil dengan dosis disesuaikan R-EPOCH akan lebih unggul daripada R-CHOP umumnya untuk pasien dengan DLBCL. Meskipun hal ini mungkin benar dalam himpunan bagian yang dipilih, tampaknya tidak menjadi kasus pada umumnya, setidaknya berdasarkan bukti yang ada.
Sebuah penelitian terhadap 524 peserta membandingkan efektivitas rejimen R-CHOP dan DA-R-EPOCH dalam mengobati pasien DLBCL, khususnya pada subtipe GCB dan ABC. Para peserta ditugaskan untuk menerima R- CHOP atau DA-EPOCH-R, dan pada rata-rata tindak lanjut sekitar lima tahun, hasil bertahan hidup serupa di antara kelompok-kelompok tersebut. DA-EPOCH menunjukkan peningkatan toksisitas, tetapi ini diharapkan berdasarkan pada intensitas dosis yang lebih tinggi.
Namun, para peneliti dengan cepat menunjukkan bahwa lebih banyak analisis diperlukan untuk menentukan efek dari berbagai rejimen pada subset spesifik pasien dengan DLBCL.
DLBCL Dengan Ekspresi Ki-67 Tinggi
Ki-67 adalah penanda yang telah digunakan dalam berbagai kanker sebagai indeks proliferasi — yaitu, penanda pertumbuhan sel dalam hal pembelahan sel. Tumor dengan proliferasi tinggi diharapkan memiliki ekspresi Ki-67 yang tinggi.
Regimen EPOCH dikembangkan sebagian berdasarkan konsep bahwa perluasan paparan obat dapat menghasilkan khasiat antitumor yang lebih baik daripada regimen bolus, seperti CHOP.
Dalam penelitian sebelumnya, ditetapkan bahwa pasien DLBCL dengan ekspresi Ki-67 yang tinggi menerima manfaat kelangsungan hidup terbatas dari terapi R-CHOP. Oleh karena itu, penelitian oleh Huang dan rekannya bertujuan untuk menyelidiki apakah R-EPOCH lebih unggul daripada R-CHOP pada pasien DLBCL yang tidak diobati dengan ekspresi Ki-67 yang tinggi.
Huang dan rekannya mengatur R-EPOCH sebagai rejimen lini pertama pada pasien DLBCL dengan ekspresi Ki-67 yang tinggi dan membandingkan efikasi terapi R-EPOCH dan R-CHOP dalam subkelompok ini menggunakan kontrol pasangan yang cocok. Hasil mereka menunjukkan bahwa pasien yang diobati dengan rejimen R-EPOCH menunjukkan kelangsungan hidup yang lebih baik daripada yang diberikan rejimen R-CHOP, dan mereka menyerukan studi prospektif lebih lanjut untuk mengkonfirmasi temuan dan untuk mengidentifikasi kemungkinan prognostik biomarker untuk digunakan dalam hubungan dengan terapi R-EPOCH .
Double Hit Limfoma
Double hit lymphomas, atau DHL, terhitung lima hingga 10 persen dari kasus DLBCL, dan mayoritas dapat diprofilkan sebagai tipe pusat germinal dan mengekspresikan gen BCL-2 (BCL-2 + / MYC +). Sebagian kecil DHL mengekspresikan BCL-6 (BCL-6 + / MYC +) atau mengekspresikan BCL-2 dan BCL-6 dan disebut limfoma triple-hit (BCL-2 + / BCL-6 + / MYC +).
Pasien dengan DHL sering memiliki fitur prognostik yang buruk, skor IPI yang tinggi, dan keterlibatan sumsum tulang atau sistem saraf pusat. Rejimen optimal untuk DHL tidak diketahui; namun, pasien yang menerima rejimen yang mirip dengan R-CHOP memiliki prognosis yang buruk, dengan kelangsungan hidup keseluruhan rata-rata kurang dari 12 bulan.
Dalam tinjauan retrospektif, kelangsungan hidup bebas perkembangan secara keseluruhan meningkat dengan rejimen yang lebih intensif, termasuk DA-EPOCH-R, dibandingkan dengan R-CHOP. Rejimen DA-EPOCH-R menghasilkan tingkat pengampunan yang jauh lebih tinggi daripada rejimen intensif lainnya.
Primary Mediastinal Lymphoma (PMBL)
PMBL adalah subtipe lain dari DLBCL yang mewakili 10 persen kasus DLBCL. Ini secara klinis dan biologis terkait dengan limfoma Hodgkin nodular sclerosing, yang juga muncul dari sel-sel timus thymus.
PMBL agresif dan berkembang menjadi massa mediastinum . Kebanyakan pasien mengalami mutasi pada gen BCL-6. Imunokemoterapi standar tidak efektif, dan kebanyakan pasien memerlukan radiasi mediastinum, yang dapat menyebabkan efek samping yang buruk. Ini adalah limfoma yang relatif jarang dengan tidak banyak data studi klinis; Namun, data melihat kembali pada kasus-kasus masa lalu (penelitian retrospektif) menunjukkan bahwa rejimen kemoterapi yang lebih intensif tampaknya lebih efektif daripada R-CHOP.
Dalam analisis retrospektif, tingkat kegagalan untuk R-CHOP adalah 21 persen, menunjukkan perlunya alternatif pengobatan.
DA-EPOCH-R menggunakan strategi infus di mana dosis obat etoposide, doxorubicin, dan cyclophosphamide disesuaikan untuk kemanjuran terbesar. Hasil uji coba lengan tunggal dengan DA-EPOCH-R, yang dilakukan oleh para peneliti di NCI, yang diikuti 51 pasien untuk jangka waktu hingga 14 tahun, diterbitkan dalam edisi 11 April 2013, edisi New England Journal of Medicine. .
Lima puluh satu pasien dengan limfosit sel B mediastinum primer yang tidak diobati dimasukkan dalam penelitian ini. Semua kecuali dua pasien mencapai remisi lengkap dengan terapi DA-EPOCH-R, dan tidak ada pasien dengan remisi lengkap telah mengembangkan limfoma berulang. Kedua pasien yang tidak mencapai remisi lengkap menerima radiasi dan juga tidak mengalami kekambuhan tumor. Tidak ada bukti penyakit lain yang berkembang di kemudian hari atau efek toksik jantung.
Analisis multi-institusional orang dewasa dengan PMBL dibandingkan kelangsungan hidup secara keseluruhan pada pasien yang diobati dengan rejimen ini (132 pasien diidentifikasi dari 11 pusat kontribusi; 56 R-CHOP dan 76 DA-R-EPOCH). Sementara tingkat remisi lengkap lebih tinggi dengan DA-R-EPOCH (84 persen vs 70 persen), pasien ini lebih mungkin mengalami toksisitas terkait pengobatan. Pada dua tahun, 89 persen pasien R-CHOP dan 91 persen pasien DA-R-EPOCH masih hidup.
R-EPOCH untuk Limfoma Burkitt pada Pasien dengan / Tanpa HIV
Limfoma Burkitt lebih sering terjadi di Afrika khatulistiwa daripada di negara-negara Barat. Burkitt adalah penyakit yang sering terjadi pada pasien AIDS yang kebal terhadap kekebalan. Tingkat penyembuhan untuk limfoma Burkitt di negara-negara Barat mendekati 90 persen pada anak-anak, sedangkan hanya 30 persen hingga 50 persen anak-anak di Afrika yang sembuh karena ketidakmampuan untuk secara aman mengelola pengobatan dosis tinggi.
Sebuah uji coba dilakukan oleh Wilson dan rekan-rekannya di National Cancer Institute (NCI) dan muncul di New England Journal of Medicine. Percobaan ini melibatkan dua varian EPOCH-R, yang melibatkan eksposur yang lebih lama untuk konsentrasi obat yang lebih rendah daripada eksposur yang lebih singkat untuk konsentrasi obat yang lebih tinggi.
Tiga puluh pasien dengan limfoma Burkitt yang tidak diobati dimasukkan dalam persidangan. Para pasien menerima salah satu dari dua varian EPOCH-R, tergantung pada status HIV mereka. Sembilan belas pasien HIV-negatif menerima dosis yang disesuaikan (DA) -EPOCH-R, sedangkan 11 pasien HIV-positif menerima SC-EPOCH-RR, yang merupakan varian jangka pendek (SC) EPOCH-R yang mencakup dua dosis rituximab per siklus pengobatan dan memiliki intensitas perawatan yang lebih rendah daripada DA-EPOCH-R.
Penyesuaian tingkat dosis dilakukan untuk mencoba memberikan jumlah obat yang optimal berdasarkan toleransi seseorang terhadap kemoterapi. Toksisitas utama yang terlihat dalam percobaan adalah demam dan neutropenia (jumlah sel darah putih rendah); tidak ada kematian terkait perawatan yang terjadi. Dengan waktu tindak lanjut rata-rata 86 dan 73 bulan, tingkat kelangsungan hidup secara keseluruhan adalah 100 persen dan 90 persen, masing-masing, dengan DA-EPOCH-R dan SC-EPOCH-RR.
Berdasarkan hasil ini, uji coba untuk mengkonfirmasi keampuhan terapi EPOCH-R pada pasien limfoma paska dewasa dan anak dimulai.
Satu Kata Dari
Regimen EPOCH dosis-disesuaikan dikembangkan di National Cancer Institute, berdasarkan hipotesis bahwa mengoptimalkan pemilihan obat, pengiriman dan paparan yang dikeluarkan oleh sel-sel kanker akan menghasilkan hasil yang lebih baik daripada rejimen CHOP pada pasien dengan limfoma non-Hodgkin agresif.
Meskipun ada harapan awal bahwa R-EPOCH akan mencapai hasil yang lebih baik daripada R-CHOP secara umum pada pasien dengan DLBCL, fokusnya sekarang adalah pada kemungkinan bahwa rejimen ini dapat meningkatkan hasil untuk berbagai subset tertentu pasien dengan DLBCL dan keganasan lainnya. Jika Anda jatuh ke dalam himpunan bagian ini, diskusikan pilihan itu dengan dokter Anda.
> Sumber:
> Curry MA, Liewer S. Membuat pilihan pengobatan yang diinformasikan untuk limfoma non-Hodgkin agresif: rejimen R-CHOP versus EPOCH-R. J Hematol Oncol Pharm . 2016; 6 (4): 145-152.
> Dunleavy K, Pittaluga S, Shovlin M, dkk. Terapi intensitas rendah pada limfoma Burkitt dewasa. N Engl J Med. 2013; 369 (20): 1915-25.
> Wilson HW et al. Studi acak fase III dari R-CHOP versus DA-EPOCH-R dan analisis molekuler dari Difused Large Large B-Cell Lymphoma: CALGB / Alliance 50303. 2016 4 Desember; Oral Abstrak # 469: Pertemuan Tahunan dan Pameran ASH 58th, San Diego, CA.