Apa perbedaan antara copayment dan coinsurance? Baik copayand coinsurance membantu perusahaan asuransi kesehatan menghemat uang (dan karenanya menjaga premi Anda lebih rendah) dengan membuat Anda bertanggung jawab untuk bagian dari tagihan perawatan kesehatan Anda. Keduanya merupakan bentuk pembagian biaya , yang berarti Anda membayar sebagian dari biaya perawatan Anda dan perusahaan asuransi kesehatan membayar sebagian dari biaya perawatan Anda.
Perbedaan antara copay dan coinsurance adalah
- bagaimana pembagian biaya dibagi antara Anda dan perusahaan asuransi kesehatan Anda.
- jumlah risiko keuangan masing-masing menghadapkan Anda kepada.
Cara Kerja Copay
Copayment adalah jumlah yang Anda bayarkan setiap kali Anda menggunakan jenis layanan kesehatan tertentu. Misalnya, Anda mungkin memiliki $ 40 copay untuk menemui dokter perawatan primer dan $ 20 copay untuk mengisi resep. Anda membayar jumlah copay; perusahaan asuransi kesehatan Anda membayar sisa tagihannya. Copay Anda untuk layanan tertentu itu tidak berubah tidak peduli berapa banyak biaya dokter, atau berapa biaya resepnya.
Tidak seperti deductible yang hanya dibayar sekali per tahun, Anda membayar copay setiap kali Anda menggunakan jenis layanan perawatan kesehatan tersebut. Jadi, jika Anda memiliki copay $ 40 untuk kunjungan kantor dokter dan Anda menemui dokter tiga kali untuk pergelangan kaki terkilir Anda, Anda harus membayar $ 40 setiap kunjungan, dengan total $ 120.
Bagaimana Cara Kerja Coinsurance
Dengan coinsurance, Anda membayar persentase dari biaya layanan kesehatan (biasanya setelah Anda memenuhi deductible Anda, dan Anda hanya harus terus membayar coinsurance sampai Anda telah memenuhi rencana out-of-pocket Anda untuk tahun ini). Perusahaan asuransi kesehatan Anda membayar sisa biaya.
Misalnya, jika Anda memiliki 20% coinsurance untuk rawat inap, ini berarti Anda membayar 20% dari biaya rawat inap, dan firma asuransi kesehatan Anda membayar 80% lainnya.
Karena perusahaan asuransi kesehatan bernegosiasi untuk mendapatkan potongan harga dari penyedia di-jaringan mereka , Anda membayar coinsurance dengan harga diskon . Misalnya, jika Anda memerlukan MRI, fasilitas MRI mungkin memiliki tarif standar $ 600. Namun, karena perusahaan asuransi kesehatan Anda telah merundingkan tarif diskon sebesar $ 300, biaya coinsurance Anda akan menjadi 20% dari tingkat diskon $ 300, atau $ 60. Mengisi coinsurance dengan tarif penuh daripada tarif diskon adalah kesalahan penagihan umum yang akan membebani Anda lebih dari yang seharusnya Anda bayar. Jika rencana Anda menggunakan coinsurance, Anda harus memastikan bahwa tagihan dikirim terlebih dahulu ke operator asuransi kesehatan Anda untuk setiap penyesuaian yang berlaku, dan kemudian bagian Anda ditagih kepada Anda (sebagai lawan untuk membayar persentase Anda di muka pada saat itu layanan).
Pro dan Kontra Copay vs Coinsurance
Keuntungan dari copay adalah bahwa tidak ada kejutan tentang berapa banyak layanan yang akan dikenakan biaya. Jika copay Anda adalah $ 40 untuk menemui dokter, Anda tahu persis berapa banyak Anda akan berhutang bahkan sebelum Anda membuat janji.
Di sisi lain, jika layanan benar-benar biaya kurang dari copay, Anda masih harus membayar copay lengkap (ini kadang-kadang dapat menjadi kasus untuk resep umum, yang mungkin memiliki biaya eceran sangat rendah sehingga copay rencana kesehatan Anda untuk Tingkat 1 obat-obatan mungkin lebih tinggi daripada biaya eceran obat-obatan). Jika Anda sering menemui dokter atau mengisi banyak resep, copayments dapat bertambah dengan cepat.
Coinsurance berisiko bagi Anda karena Anda tidak akan tahu persis berapa banyak Anda akan berhutang sampai layanan dilakukan. Misalnya, Anda mungkin mendapatkan perkiraan $ 6000 untuk operasi Anda yang akan datang. Karena Anda memiliki coinsurance 20%, bagian biaya Anda harus $ 1200.
Tapi, bagaimana jika dokter bedah menemui masalah tak terduga selama operasi dan harus memperbaikinya juga? Tagihan operasi Anda bisa sampai $ 10.000 daripada perkiraan $ 6000 asli. Karena coinsurance Anda adalah 20% dari biaya, Anda sekarang berhutang $ 2000 daripada $ 1200 yang telah Anda rencanakan untuk (rencana kesehatan Anda di luar batas maksimal akan membatasi jumlah utang Anda, jadi ini bukan risiko tanpa batas).
Perusahaan asuransi seperti pengaturan koinurance karena mereka tahu Anda harus menanggung bagian yang lebih besar dari biaya untuk hal-hal yang mahal di bawah pengaturan coinsurance daripada jika Anda membayar copay sederhana. Mereka berharap itu memotivasi Anda untuk memastikan Anda benar-benar membutuhkan tes atau prosedur yang mahal itu karena porsi biaya Anda dapat menjadi banyak uang, bahkan jika itu hanya 20% atau 30% dari tagihan.
Kapan Apakah Deductible Terapkan?
Kebanyakan paket asuransi kesehatan memiliki deductible yang harus dipenuhi sebelum koin coins split masuk. Itu berarti Anda akan membayar 100 persen dari biaya negosiasi paket untuk perawatan medis Anda sampai Anda mencapai deductible, dan kemudian split coinsurance akan berlaku sampai Anda memenuhi batas maksimum saku Anda untuk tahun ini.
Copays biasanya berlaku sejak awal, bahkan jika Anda belum memenuhi deductible Anda, karena mereka cenderung berlaku untuk layanan yang terpisah dari deductible. Jadi rencana Anda mungkin memiliki deductible dan coinsurance yang berlaku untuk perawatan rawat inap, tetapi copays yang berlaku untuk kunjungan kantor dan resep.
Bagaimana Copay dan Coinsurance Digunakan Bersama
Anda biasanya tidak perlu membayar baik copay maupun coinsurance pada layanan kesehatan yang sama. Sebagai contoh, akan tidak biasa untuk membayar $ 40 copay untuk kunjungan kantor dokter, dan kemudian juga harus membayar coinsurance sebesar 20% dari biaya pada kunjungan yang sama. Namun, itu tidak ilegal bagi perusahaan asuransi kesehatan untuk mewajibkan ini. Baca ringkasan manfaat dengan hati-hati ketika Anda memilih rencana kesehatan sehingga Anda akan sadar jika rencana kesehatan memerlukan bentuk pembagian biaya ganda ini.
Anda mungkin akan secara bersamaan membayar copay dan coinsurance untuk berbagai bagian dari layanan perawatan kesehatan yang rumit. Inilah cara kerjanya. Katakanlah Anda memiliki $ 50 copay untuk kunjungan dokter ketika Anda berada di rumah sakit dan 30% coinsurance untuk rawat inap. Jika dokter mengunjungi Anda empat kali di rumah sakit, Anda akan berakhir dengan membayar $ 50 untuk setiap kunjungan tersebut, total biaya copay $ 200. Anda juga akan berhutang biaya pembayaran koin 30% untuk bagian rumah sakit Anda. Sepertinya Anda diminta membayar baik copay maupun coinsurance untuk menginap di rumah sakit yang sama. Tapi, Anda benar-benar membayar copay untuk layanan dokter, dan coinsurance untuk layanan rumah sakit, yang ditagih secara terpisah.
Beberapa rencana kesehatan memiliki copays yang berlaku dalam beberapa situasi tetapi dibebaskan pada orang lain. Contoh umum adalah copays yang berlaku untuk kunjungan ruang gawat darurat tetapi dibebaskan jika Anda akhirnya dirawat di rumah sakit. Di bawah jenis rencana ini, kunjungan ke ER yang tidak menghasilkan penerimaan rumah sakit mungkin menjadi $ 100 copay. Tetapi jika situasinya cukup serius sehingga Anda akhirnya dirawat di rumah sakit, Anda tidak perlu membayar $ 100 copay, tetapi Anda malah harus membayar deductible dan coinsurance Anda (untuk kunjungan ke rumah sakit secara menyeluruh, termasuk waktu Anda di UGD. dan waktu Anda sebagai pasien yang dirawat), hingga maksimum kantong untuk rencana Anda.
Copays and Coinsurance untuk Obat Resep
Perbedaan antara copay dan coinsurance dapat sangat membingungkan dengan cakupan obat resep. Sebagian besar perusahaan asuransi kesehatan memiliki formularium obat yang memberi tahu Anda obat mana yang dicakup oleh rencana kesehatan , dan jenis pembagian biaya apa yang diperlukan. Formularium menempatkan obat ke dalam kategori harga yang berbeda, atau tingkatan, dan memerlukan pengaturan pembagian biaya yang berbeda untuk setiap tingkatan.
Sebagai contoh, tingkat terendah mungkin adalah obat generik dan obat - obatan umum, lebih tua, dan murah. Tingkat itu mungkin membutuhkan pembayaran $ 15 untuk persediaan obat 90 hari. Tingkat kedua mungkin adalah obat-obatan bermerek yang lebih mahal dan memerlukan pembayaran $ 35 untuk persediaan 90 hari. Tetapi tingkat teratas (pada kebanyakan rencana kesehatan, ini adalah Tier 4 atau 5, tetapi beberapa rencana kesehatan memecah obat menjadi enam tingkatan) mungkin merupakan obat khusus yang sangat mahal yang menghabiskan biaya ribuan dolar per dosis.
Untuk tier ini, rencana kesehatan dapat mengabaikan pembagian biaya copay yang digunakan pada tingkat bawah dan beralih ke coinsurance di mana saja dari 20 persen hingga 40 persen. The coinsurance pada obat yang paling mahal-tier memungkinkan perusahaan asuransi untuk membatasi risiko keuangannya dengan mengalihkan bagian yang lebih besar dari biaya obat kembali ke Anda. Hal ini dapat membingungkan karena sebagian besar resep Anda akan memerlukan copay tetap, tetapi resep yang paling mahal, obat tingkat atas, akan membutuhkan persentase coinsurance daripada copay.
Jika Anda berada dalam situasi ini dan menghadapi kemungkinan harus membayar ribuan dolar per bulan untuk obat-obatan khusus, Anda akan senang mengetahui bahwa setelah Anda memenuhi rencana pengeluaran maksimal untuk tahun ini, rencana kesehatan akan mulai membayar 100 persen dari biaya obat-obatan untuk sisa tahun ini. Kecuali rencana Anda adalah nenek atau kakek , jumlah maksimum saku tidak boleh lebih tinggi dari $ 7.150 pada tahun 2017, dan $ 7.350 pada tahun 2018 (batasan tersebut berlaku untuk satu orang; jika lebih dari satu orang dalam keluarga Anda membutuhkan perawatan medis, gabungan Batasnya dua kali lebih tinggi).
Coinsurance vs. copay dapat membingungkan, tetapi memahami perbedaan antara copay dan coinsurance berarti Anda lebih siap untuk memilih rencana kesehatan yang memenuhi harapan Anda, anggaran untuk biaya pengobatan, dan menangkap kesalahan dalam tagihan medis Anda.
> Sumber:
> Departemen Kesehatan dan Layanan Manusia, Perlindungan Pasien dan Undang-Undang Perawatan Terjangkau, Pemberitahuan HHS tentang Manfaat dan Parameter Pembayaran untuk 2017. 8 Maret 2016.
> Departemen Kesehatan dan Layanan Kemanusiaan. Perlindungan Pasien dan Undang-Undang Perawatan Terjangkau, Pemberitahuan HHS tentang Manfaat dan Parameter Pembayaran untuk 201 8. 22 Desember 2016.