Bantuan untuk saat tidak ada penyedia di-jaringan yang berdekatan atau berkualitas
Pengecualian celah jaringan adalah alat yang digunakan oleh perusahaan asuransi kesehatan untuk mengimbangi kesenjangan dalam jaringan penyedia layanan kesehatan yang dikontrak. Ketika firma asuransi kesehatan Anda memberikan Anda pengecualian celah jaringan, juga dikenal sebagai pengecualian celah klinis, itu memungkinkan Anda untuk mendapatkan layanan kesehatan dari penyedia di luar jaringan sambil membayar biaya berbagi biaya dalam jaringan yang lebih rendah.
Apa Pengecualian Jaringan Gap Tidak
Tanpa pengecualian celah jaringan, ketika Anda melihat penyedia di luar jaringan, Anda akan membayar lebih dari yang seharusnya Anda bayarkan jika Anda telah menggunakan penyedia di-jaringan. Jika Anda memiliki HMO atau EPO , rencana kesehatan Anda tidak akan membayar sepeser pun dari biaya perawatan di luar jaringan Anda kecuali Anda mendapatkan pengecualian celah jaringan. Jika Anda memiliki rencana PPO atau POS, rencana kesehatan Anda akan membantu Anda membayar perawatan yang Anda dapatkan di luar jaringan. Namun, deductible , coinsurance, dan copayment Anda akan jauh lebih besar ketika Anda menggunakan penyedia di luar jaringan daripada ketika Anda menggunakan penyedia di-jaringan.
Meminta pengecualian celah jaringan dari firma asuransi kesehatan Anda secara resmi meminta perusahaan asuransi untuk menutup perawatan yang Anda dapatkan dari penyedia di luar jaringan pada tingkat di-jaringan . Jika perusahaan asuransi Anda memberikan pengecualian celah jaringan, Anda akan membayar lebih rendah dalam jaringan yang dapat dikurangkan, copay, atau coinsurance untuk perawatan di luar jaringan tersebut.
Mengapa Pengecualian Gap Jaringan Dapat Membantu
Pertama, ketahuilah bahwa rencana kesehatan Anda tidak akan bersemangat untuk memberikan pengecualian celah jaringan. Ini adalah pekerjaan ekstra untuk mereka, dan mungkin juga menjadi mahal bagi mereka. Namun, jika rencana kesehatan tidak memiliki penyedia di-jaringan yang ada di daerah Anda atau jika penyedia itu tidak mampu memberikan layanan kesehatan yang Anda butuhkan, itu tidak adil untuk membuat Anda membayar pembagian biaya yang lebih tinggi hanya karena rencana kesehatan tidak memiliki jaringan penyedia yang cukup kuat.
Jadi, perusahaan asuransi dapat memberikan pengecualian celah jaringan untuk memungkinkan Anda mendapatkan perawatan yang Anda butuhkan dari penyedia di luar jaringan tanpa membayar lebih dari yang seharusnya Anda bayar.
Alasan Anda Dapat Mendapatkan Pengecualian Jaringan Gap
Anda tidak mungkin diberikan pengecualian celah jaringan kecuali yang berikut ini benar:
- Perawatan yang Anda minta adalah manfaat tertutup dan secara medis diperlukan .
- Tidak ada penyedia dalam jaringan yang mampu menyediakan layanan yang Anda butuhkan dalam jarak yang masuk akal. Setiap rencana kesehatan menentukan sendiri berapa jarak yang masuk akal. Dalam beberapa rencana kesehatan, itu mungkin 50 mil. Di lain, itu bisa menjadi jarak yang lebih besar atau lebih kecil.
Jika situasi Anda sesuai dengan persyaratan di atas dan Anda telah menemukan penyedia di luar jaringan yang memenuhi semua kebutuhan Anda, Anda dapat mengajukan permintaan kepada perusahaan asuransi kesehatan Anda untuk pengecualian celah jaringan. Dalam beberapa kasus, penyedia di luar jaringan mungkin bersedia melakukan ini untuk Anda; dalam kasus lain, Anda harus melakukannya sendiri.
Anda harus meminta pengecualian celah jaringan sebelum mendapatkan perawatan . Jika Anda menunggu sampai Anda mendapatkan perawatan, rencana kesehatan Anda akan memproses klaim sebagai out-of-network dan Anda akan membayar lebih.
A Network Gap Exception Hanya Mencakup Satu Layanan Tertentu
Pengecualian celah jaringan tidak memberi Anda carte blanche untuk melihat penyedia di luar jaringan untuk layanan apa pun yang Anda inginkan, kapan saja Anda inginkan.
Sebaliknya, ketika perusahaan asuransi memberikan pengecualian celah jaringan, pengecualian biasanya hanya mencakup satu layanan spesifik yang disediakan oleh penyedia di luar jaringan tertentu selama jangka waktu terbatas.
Apa yang Anda Butuhkan untuk Permintaan Pengecualian Anda
Informasi yang Anda perlukan saat meminta pengecualian celah jaringan meliputi:
- Kode CPT atau HCPCS yang menjelaskan layanan atau prosedur perawatan kesehatan yang Anda butuhkan.
- Kode ICD-10 yang menjelaskan diagnosis Anda.
- Informasi kontak penyedia di luar jaringan.
- Rentang tanggal di mana Anda mengharapkan untuk menerima layanan yang diminta. Misalnya, mulai 1 Februari 2018, hingga 31 Juli 2018.
- Nama-nama penyedia jaringan dalam dari spesialisasi yang sama dalam wilayah geografis Anda bersama dengan penjelasan mengapa penyedia jaringan tertentu tidak mampu melakukan layanan tersebut.
Untuk memastikan pengecualian celah jaringan mencakup layanan yang Anda butuhkan, dapatkan kode CPT, kode HCPCS, dan kode ICD-10 dari penyedia di luar jaringan Anda. Jika ini sulit karena Anda belum benar-benar memiliki janji dengan penyedia itu, dokter yang merujuk Anda mungkin dapat memberi Anda kode medis yang dibutuhkan.
Menjelaskan Mengapa Penyedia Di Dalam Jaringan Anda Tidak Akan Memotongnya
Jika ada penyedia jaringan dalam spesialisasi yang sama dengan penyedia di luar jaringan yang Anda minta pengecualian celah jaringan untuk, Anda perlu menjelaskan kepada perusahaan asuransi kesehatan Anda mengapa Anda tidak dapat menggunakan jaringan dalam pemberi.
Inilah contohnya. Katakanlah Anda memerlukan operasi telinga dan meminta pengecualian celah jaringan untuk menutup otolaryngologist di luar jaringan yang melakukan operasi. Namun, ada otolaryngologist dalam jaringan di area geografis Anda. Otolaryngologist di-jaringan adalah orang tua, memiliki tremor tangan, dan dengan demikian tidak lagi melakukan operasi. Jika Anda tidak proaktif dalam menjelaskan rencana kesehatan Anda mengapa otolaryngologist dalam jaringan tidak dapat memberikan layanan yang Anda butuhkan, permintaan Anda kemungkinan akan ditolak .
Apa yang Harus Dilakukan Jika Permintaan Anda Ditolak
Jangan menyerah bahkan jika permintaan Anda ditolak. Hubungi perusahaan asuransi kesehatan Anda untuk mencari tahu alasannya. Terkadang, permintaan ditolak karena alasan sederhana seperti:
- Perusahaan asuransi tidak dapat menghubungi kantor penyedia di luar jaringan.
- Perusahaan asuransi berpikir ada penyedia jaringan di dalam yang mampu memberikan layanan yang sama.
- Perusahaan asuransi tidak memiliki alamat Anda yang benar dan dengan demikian menganggap Anda tinggal lebih dekat dengan penyedia di-jaringan daripada yang Anda lakukan.
Semua kesalahan ini dapat diatasi. Setelah Anda memahami mengapa permintaan ditolak, Anda dapat mengajukan banding atas keputusan itu atau mengajukan permintaan baru yang menyertakan informasi tambahan untuk mendukung permintaan Anda.