Organisasi Penyedia Eksklusif (EPO)
Sudahkah Anda mempertimbangkan untuk mendaftar dalam rencana kesehatan EPO? Jika demikian, maka penting untuk memahami dengan tepat apa rencana ini dan bagaimana cara kerjanya, untuk memastikan rencana tersebut akan memenuhi kebutuhan Anda.
Bagaimana jika Anda sudah memiliki asuransi kesehatan EPO? Memahami seluk-beluk bagaimana cara kerja EPO Anda akan membantu Anda menggunakan rencana kesehatan Anda secara efektif dan menghindari kesalahan mahal.
Apa itu EPO (Organisasi Penyedia Eksklusif)?
Jenis asuransi kesehatan perawatan terkelola, EPO adalah organisasi penyedia eksklusif . Asuransi kesehatan EPO mendapatkan nama ini karena Anda harus mendapatkan perawatan kesehatan secara eksklusif dari penyedia layanan kesehatan yang kontrak EPO dengan, atau EPO tidak akan membayar untuk perawatan.
Seperti sepupu mereka, PPO dan HMO, rencana kesehatan EPO memiliki aturan pembatasan biaya tentang bagaimana Anda mendapatkan perawatan kesehatan Anda. Jika Anda tidak mengikuti aturan EPO Anda ketika Anda mendapatkan layanan perawatan kesehatan, itu tidak akan membayar untuk perawatan.
Rencana aturan kesehatan EPO berpusat di sekitar dua teknik dasar penahanan biaya:
- Di mana dan dari siapa Anda mendapatkan layanan perawatan kesehatan terbatas pada penyedia dengan siapa EPO telah menegosiasikan diskon.
- Layanan perawatan kesehatan terbatas pada hal-hal yang secara medis diperlukan atau yang membuat biaya perawatan kesehatan Anda lebih rendah dalam jangka panjang, seperti perawatan pencegahan .
Bagaimana Cara Kerja Asuransi Kesehatan EPO?
Apa yang perlu Anda ketahui tentang menggunakan asuransi kesehatan EPT Anda?
Pastikan untuk membaca polis asuransi kesehatan Anda dengan sangat hati-hati. Tetap berada di jaringan dan mendapatkan pra-otorisasi saat diperlukan dapat menghemat banyak uang. Mari kita lihat konsep yang paling penting untuk dipahami.
Persyaratan Pembagian Biaya dalam EPO Rendah
Pembagian biaya adalah praktik di mana Anda dan perusahaan asuransi membayar sebagian jasa dan biasanya dijaga seminimum mungkin dengan EPO.
Ini termasuk deductible , copayment , dan coinsurance . Bahkan, beberapa EPO tidak memerlukan deductible atau coinsurance sama sekali, dan hanya membebankan copayment kecil pada saat layanan. Karena biaya rendah dan premi rendah, EPO adalah salah satu pilihan asuransi kesehatan yang paling ekonomis.
Anda Harus Menggunakan Penyedia Dalam Jaringan
Setiap EPO memiliki daftar penyedia layanan kesehatan yang disebut jaringan penyedia. Jaringan ini menawarkan setiap jenis layanan perawatan kesehatan termasuk dokter, spesialis, apotek, rumah sakit, laboratorium, fasilitas x-ray, ahli terapi bicara, oksigen rumah, dan banyak lagi.
Dalam rencana kesehatan EPO, Anda hanya bisa mendapatkan layanan perawatan kesehatan dari penyedia di-jaringan . Jika Anda berhati - hati di luar jaringan , EPO tidak akan membayarnya; Anda akan terjebak membayar seluruh tagihan Anda sendiri. Tidak sengaja keluar dari perawatan di luar jaringan dapat menjadi kesalahan yang sangat mahal ketika Anda memiliki EPO.
Ini pada akhirnya tanggung jawab Anda untuk mengetahui penyedia mana yang dalam jaringan dengan EPO Anda. Sebagai contoh, Anda tidak dapat berasumsi bahwa hanya karena lab berada di lorong dari kantor dokter EPO Anda, itu adalah di-jaringan dengan EPO Anda. Anda harus memeriksanya. Demikian juga, jangan menganggap bahwa fasilitas pencitraan yang melakukan mammogram Anda tahun lalu masih dalam jaringan dengan EPO Anda tahun ini.
Jaringan penyedia berubah. Jika Anda membuat asumsi itu dan Anda salah, Anda harus membayar seluruh tagihan mamogram sendiri.
Ada tiga pengecualian untuk persyaratan dalam jaringan:
- Jika EPO tidak memiliki penyedia di-jaringan untuk layanan khusus yang Anda butuhkan. Jika ini terjadi pada Anda, prearrange perawatan khusus di luar jaringan dengan EPO. Jaga EPO Anda dalam pengulangan.
- Jika Anda berada di tengah-tengah program perawatan khusus yang rumit ketika Anda menjadi anggota EPO, dan spesialis Anda bukan bagian dari EPO. EPO Anda akan memutuskan apakah Anda dapat menyelesaikan program perawatan dengan dokter Anda saat ini berdasarkan kasus per kasus.
- Untuk keadaan darurat yang sebenarnya. Jika Anda mengalami stroke, serangan jantung, atau keadaan darurat lainnya, Anda harus pergi ke ruang gawat darurat terdekat baik di dalam jaringan dengan EPO Anda. Sebagian besar EPO akan menanggung biaya perawatan darurat yang diterima di fasilitas luar jaringan terdekat seolah-olah berada di perawatan jaringan. Jika Anda perlu dirawat di rumah sakit dari ER, bagaimanapun, EPO Anda dapat meminta ER di luar jaringan untuk mentransfer Anda ke rumah sakit di dalam jaringan untuk masuk.
Anda Tidak Harus Memiliki Dokter Perawatan Primer
Rencana kesehatan EPO Anda tidak akan mengharuskan Anda memiliki dokter perawatan primer (PCP) , meskipun mendapatkan PCP masih merupakan ide yang baik.
Anda Tidak Perlu Memiliki Referensi untuk Melihat Pakar
Dengan EPO, Anda tidak akan diharuskan mendapatkan rujukan sebelum menemui seorang spesialis. Ini membuatnya lebih mudah untuk melihat spesialis karena Anda membuat keputusan sendiri, tetapi Anda harus sangat berhati-hati bahwa Anda hanya melihat spesialis yang ada dalam jaringan dengan EPO Anda. Keuntungan memiliki PCP adalah mereka sering akrab dengan spesialis di komunitas Anda, dan sebagian besar spesialis memiliki minat khusus dalam spesialisasi mereka, misalnya, beberapa ahli onkologi umum mungkin memiliki minat khusus pada kanker payudara sedangkan yang lain mungkin memiliki minat khusus. pada kanker paru-paru.
Anda Akan Dibutuhkan untuk Mendapatkan Pra-Otorisasi untuk Layanan Mahal
EPO Anda akan meminta Anda untuk mendapatkan izin untuk beberapa layanan, terutama yang paling mahal. Jika layanan tertentu memerlukan pra-otorisasi (otorisasi sebelumnya) dan jika Anda tidak mendapatkannya, EPO Anda dapat menolak untuk membayar. Seringkali layanan yang memerlukan otorisasi bersifat elektif dan bukan layanan darurat, jadi penundaan waktu kecil tidak akan mengancam jiwa.
Pra-otorisasi membantu EPO Anda menekan biaya dengan memastikan Anda benar-benar membutuhkan layanan yang Anda dapatkan. Dalam rencana seperti HMO yang mengharuskan Anda memiliki dokter perawatan primer, PCP Anda bertanggung jawab untuk memastikan Anda benar-benar membutuhkan layanan yang Anda dapatkan. Karena EPO Anda tidak mengharuskan Anda memiliki PCP, ia menggunakan pra-otorisasi sebagai mekanisme untuk mencapai tujuan yang sama: EPO hanya membayar untuk hal-hal yang benar-benar diperlukan secara medis.
Rencana EPO berbeda untuk jenis layanan apa yang harus dipra-otorisasi. Sebagian besar membutuhkan pra-otorisasi untuk hal-hal seperti MRI dan CT scan, obat resep mahal, operasi, rawat inap, dan peralatan medis seperti oksigen di rumah. Ringkasan Manfaat dan Cakupan EPO Anda seharusnya memberi tahu Anda lebih banyak tentang persyaratan pra-otorisasi, tetapi Anda harus berharap bahwa layanan mahal apa pun perlu dipra-otorisasi.
Meskipun dokter Anda mungkin secara sukarela mendapatkan pra-otorisasi untuk Anda, pada akhirnya tanggung jawab Anda adalah memastikan Anda mendapatkan layanan pra-otorisasi sebelum Anda menerima perawatan kesehatan. Jika tidak, EPO Anda memiliki hak untuk menolak membayar perawatan, bahkan jika perawatan itu secara medis diperlukan dan Anda mendapatkannya dari penyedia di-jaringan.
Pra-otorisasi membutuhkan waktu. Terkadang, Anda akan memiliki otorisasi bahkan sebelum Anda meninggalkan kantor dokter. Biasanya, dibutuhkan beberapa hari. Dalam kasus buruk, atau jika ada masalah dengan otorisasi, itu bahkan bisa memakan waktu berminggu-minggu. Lihat kiat kami tentang cara mendapatkan permintaan otorisasi sebelumnya disetujui .
Anda Tidak Harus Mengajukan Klaim
Anda tidak perlu repot dengan tagihan dan formulir klaim ketika Anda memiliki asuransi kesehatan EPO karena semua perawatan Anda disediakan dalam jaringan. Penyedia perawatan kesehatan di jaringan Anda menagih langsung rencana kesehatan EPO Anda untuk perawatan yang Anda terima. Anda hanya akan bertanggung jawab untuk membayar deductible, copayment, dan coinsurance Anda.
Intinya tentang Asuransi Kesehatan EPO
EPO memiliki beberapa ciri yang sama dengan HMO dan beberapa ciri yang sama dengan PPO. Dengan demikian, Anda mungkin menganggap EPO sebagai breed silang antara HMO dan PPO. Banyak orang menyukai kemudahan untuk dapat menjadwalkan janji dengan spesialis tanpa berkonsultasi dengan dokter perawatan primer. Pada saat yang sama, ini terkadang dapat menjadi tantangan karena Anda terbatas pada spesialis tertentu dalam jaringan Anda. Memiliki EPO juga mengharuskan Anda untuk secara aktif terlibat dalam perencanaan layanan atau prosedur mahal, dan membuat Anda terutama bertanggung jawab untuk menyelesaikan semua otorisasi sebelumnya yang diperlukan. Secara keseluruhan, kombinasi dari premi rendah dan berbagi biaya rendah membuat EPO menjadi pilihan yang baik bagi banyak orang. Jika Anda menemukan itu membingungkan ketika Anda membandingkan rencana yang berbeda, periksa perbandingan HMO, PPO, EPOs. dan rencana POS .
> Sumber:
> Healthcare.gov. Rencana Organisasi Penyedia Eksklusif (EPO). https://www.healthcare.gov/glossary/exclusive-provider-organization-epo-plan/