Memahami Organisasi Penyedia yang Dipilih
Apakah Anda mempertimbangkan mendaftar untuk rencana asuransi kesehatan PPO? Pastikan itu akan sesuai dengan kebutuhan Anda dengan memahami cara kerjanya. Apakah Anda sudah terdaftar di PPO? Memahami cara kerjanya akan membantu Anda menggunakan asuransi kesehatan Anda secara efektif dan menghindari kesalahan mahal.
Memahami PPO
PPO adalah singkatan dari organisasi penyedia pilihan. PPO mendapatkan nama ini karena mereka memiliki daftar penyedia layanan kesehatan yang mereka lebih suka Anda dapatkan dari layanan kesehatan Anda.
Jika Anda mendapatkan perawatan kesehatan dari penyedia pilihan ini, Anda membayar lebih sedikit.
PPO adalah jenis rencana asuransi kesehatan perawatan terkelola seperti sepupu jauh mereka, organisasi pemeliharaan kesehatan, atau HMO. Semua rencana perawatan kesehatan yang dikelola memiliki aturan tentang bagaimana Anda harus mendapatkan perawatan kesehatan Anda. Jika Anda tidak mengikuti aturan rencana perawatan yang dikelola, itu tidak akan membayar untuk perawatan itu, atau Anda akan dihukum dengan harus menanggung sebagian besar biaya perawatan dari kantong Anda sendiri.
Bagaimana Managed Rencana Perawatan Kesehatan Menjaga Biaya Turun
Semua rencana perawatan kesehatan yang dikelola memiliki aturan-aturan ini untuk menjaga biaya perawatan kesehatan. Aturan umumnya melakukan ini dengan dua cara utama:
- Mereka membatasi layanan kesehatan Anda hanya pada hal-hal yang secara medis diperlukan atau yang membuat biaya perawatan kesehatan Anda lebih rendah dalam jangka panjang, seperti perawatan pencegahan .
- Mereka membatasi siapa atau di mana Anda bisa mendapatkan layanan kesehatan, dan mereka menegosiasikan diskon dari penyedia layanan kesehatan yang diizinkan untuk Anda terima perawatan kesehatan.
Cara Kerja PPO
PPO bekerja dengan cara-cara berikut:
- Anda membayar sebagian; PPO membayar sebagian.
PPO menggunakan pembagian biaya untuk membantu mengendalikan biaya. Ketika Anda menemui dokter atau menggunakan layanan perawatan kesehatan, Anda membayar sebagian dari biaya layanan itu sendiri dalam bentuk deductible , coinsurance , dan copayments .
Pembagian biaya adalah bagian dari sistem PPO untuk memastikan Anda benar-benar membutuhkan layanan kesehatan yang Anda dapatkan. Ketika Anda harus membayar sesuatu untuk perawatan Anda, bahkan copayment kecil, Anda cenderung menggunakan layanan yang tidak dibutuhkan dengan sembrono. Namun, berkat Undang-Undang Perawatan yang Terjangkau , PPO tidak dapat meminta pembagian biaya untuk layanan pencegahan.
Pembagian biaya membantu mengimbangi biaya perawatan Anda. Semakin Anda membayar biaya perawatan Anda, semakin sedikit PPO Anda membayar dan semakin rendah itu dapat menjaga biaya premium bulanan.
- Jika Anda menggunakan jaringan penyedia PPO, Anda membayar lebih sedikit.
Batas PPO dari siapa atau dari mana Anda bisa mendapatkan layanan kesehatan dengan menggunakan jaringan penyedia layanan kesehatan yang telah menegosiasikan diskon. Jaringan PPO tidak hanya mencakup dokter, tetapi juga setiap jenis layanan perawatan kesehatan seperti laboratorium, fasilitas x-ray, terapis fisik, penyedia peralatan medis, rumah sakit, dan pusat operasi rawat jalan.
PPO memberikan insentif bagi Anda untuk mendapatkan perawatan Anda dari jaringan penyedianya dengan menagih Anda lebih tinggi copays atau coinsurance ketika Anda mendapatkan perawatan Anda di luar jaringan . Misalnya, Anda mungkin memiliki $ 40 copay untuk menemui dokter di dalam jaringan , tetapi 50 persen biaya coinsurance untuk melihat dokter di luar jaringan. Jika dokter di luar jaringan mengenakan biaya $ 250 untuk kunjungan kantor itu, Anda akan membayar $ 125 daripada $ 40 copay yang akan ditagih jika Anda menggunakan dokter di dalam jaringan.
Namun, meskipun Anda membayar lebih ketika Anda menggunakan penyedia layanan kesehatan di luar jaringan , salah satu manfaat dari PPO adalah bahwa, ketika Anda menggunakan penyedia di luar jaringan, PPO setidaknya menyumbang sesuatu terhadap biaya layanan tersebut. Ini adalah salah satu cara PPO berbeda dari HMO. Sebuah HMO tidak akan membayar apa pun jika Anda mendapatkan perawatan di luar jaringan.
- Anda harus mendapatkan layanan pra-otorisasi oleh PPO.
Salah satu cara PPO memastikan hanya membayar layanan kesehatan yang benar-benar diperlukan adalah dengan mengharuskan Anda untuk mendapatkan pra-otorisasi sebelum Anda menjalani tes, prosedur, atau perawatan mahal. Jika Anda tidak mendapatkan izin dari PPO Anda sebelum Anda mendapatkan layanan ini, PPO tidak akan membayar.
PPO berbeda pada tes, prosedur, layanan, dan perawatan yang memerlukan pra-otorisasi, tetapi Anda harus curiga bahwa Anda memerlukan pra-otorisasi untuk apa pun yang mahal atau apa pun yang dapat diselesaikan dengan lebih murah dengan cara yang berbeda. Misalnya, Anda mungkin bisa mendapatkan resep untuk obat generik yang lebih lama yang diisi tanpa pra-otorisasi tetapi harus mendapatkan izin PPO Anda untuk obat bermerek mahal untuk mengobati kondisi yang sama.
Ketika Anda atau dokter Anda meminta PPO untuk pra-otorisasi, PPO mungkin ingin mengetahui mengapa Anda membutuhkan tes, layanan, atau perawatan itu. Pada dasarnya mencoba untuk memastikan bahwa Anda benar-benar membutuhkan perawatan itu, dan bahwa tidak ada cara yang lebih hemat untuk mencapai tujuan yang sama. Sebagai contoh, ketika dokter bedah ortopedi Anda meminta pra-otorisasi untuk operasi lutut Anda, PPO Anda mungkin mengharuskan Anda untuk mencoba terapi fisik terlebih dahulu. Jika Anda mencoba terapi fisik dan tidak memperbaiki masalah, maka PPO dapat melanjutkan dan melakukan pra-otorisasi operasi lutut Anda.
Perbedaan Antara PPO dan Jenis Asuransi Kesehatan Lainnya
Paket perawatan yang dikelola seperti HMO, organisasi penyedia eksklusif (EPO) dan paket layanan titik (POS) berbeda dari PPO dan dari satu sama lain dalam beberapa cara. Beberapa membayar untuk perawatan di luar jaringan; beberapa tidak . Beberapa memiliki pembagian biaya minimal; yang lain memiliki deductible besar dan membutuhkan coinsurance dan copays yang signifikan . Beberapa membutuhkan dokter perawatan primer (PCP) untuk bertindak sebagai gatekeeper Anda, hanya memungkinkan Anda untuk mendapatkan layanan kesehatan dengan rujukan dari PCP Anda; yang lain tidak. Selain itu, PPO umumnya lebih mahal karena memberi Anda lebih banyak kebebasan memilih.
> Sumber:
> Humana. HMO vs PPO: Yang Mana yang Tepat untuk Anda? 2017.