Nilai aktuaria adalah ukuran persentase biaya perawatan kesehatan yang dibayarkan oleh rencana asuransi kesehatan. Ini menjadi sangat penting karena Undang-undang Perawatan Terjangkau dilaksanakan, karena kepatuhan ACA memerlukan rencana kesehatan kelompok individu dan kecil untuk jatuh dalam rentang spesifik dalam hal nilai aktuaria mereka.
Konsepnya sendiri cukup sederhana: Sebuah rencana kesehatan membayar persentase tertentu dari biaya perawatan kesehatan, dan anggota merencanakan membayar sisanya.
Tetapi penting untuk memahami bahwa nilai aktuaria tidak dihitung secara per-enrollee. Sebaliknya, itu dihitung di seluruh populasi standar (populasi standar didasarkan pada data yang dihimpun di 54 juta pendaftar baik dalam rencana asuransi kesehatan individu dan kelompok). Dengan kata lain, jika rencana tertentu memiliki nilai aktuaria 70 persen, itu akan membayar 70 persen dari biaya perawatan kesehatan rata-rata di seluruh populasi standar. Ini tidak akan, bagaimanapun, membayar 70 persen dari biaya masing - masing pendaftar .
Satu Rencana, Satu Nilai Aktuaria, Hasil Sangat Berbeda untuk Anggota Individu
Sebagai contoh, pertimbangkan sebuah rencana dengan $ 2,500 yang dapat dikurangkan dan $ 5.000 dari kantong maksimum, yang hanya mencakup layanan preventif sebelum deductible dipenuhi. Katakanlah bahwa Bob memiliki cakupan di bawah rencana ini, dan perawatan medis satu-satunya selama setahun adalah perjalanan ke perawatan mendesak untuk beberapa jahitan ketika dia memotong tangannya. Demi kesederhanaan, kami akan mengatakan bahwa tagihan perawatan mendesak adalah $ 1.500.
Itu kurang dari deductible-nya, jadi Bob harus membayar seluruh $ 1.500. Dengan kata lain, dia membayar 100 persen dari biaya perawatan kesehatannya untuk tahun itu — dan perusahaan asuransinya telah membayar 0 persen (dengan asumsi dia tidak menerima perawatan pencegahan apa pun).
Sekarang mari kita pertimbangkan Alan, yang memiliki cakupan di bawah rencana yang sama. Alan didiagnosa mengidap kanker pada bulan Februari, dan mencapai rencana maksimalnya pada bulan yang sama.
Pada akhir tahun, rencana asuransi kesehatan Alan telah membayar $ 240.000 untuk perawatannya, dan Alan telah membayar $ 5.000 (out-of-pocket maksimumnya). Dalam kasus Alan, polis asuransinya telah membayar 98 persen dari biayanya, dan Alan hanya membayar 2 persen dari biayanya.
Tetapi Alan dan Bob sama-sama memiliki rencana yang sama, dan untuk contoh ini, kita akan mengatakan itu adalah rencana perak , yang berarti itu memiliki nilai aktuaria sekitar 70 persen. Dilihat dari perspektif ini, jelas bahwa secara individual, ada variasi luas dalam hal persentase dari setiap biaya enrollee yang dicakup oleh rencana kesehatan, karena itu tergantung pada seberapa banyak perawatan kesehatan yang dibutuhkan setiap orang sepanjang tahun. Tetapi secara keseluruhan, di seluruh populasi standar, rencana yang Bob dan Alan telah mencakup rata-rata sekitar 70 persen dari biaya.
Nilai ACA dan Aktuaria
Berdasarkan peraturan ACA, semua rencana kelompok individu dan kelompok kecil baru (efektif Januari 2014 atau yang lebih baru) diperlukan untuk masuk ke dalam satu dari empat tingkat logam, yang dikategorikan berdasarkan nilai aktuaria (perhatikan bahwa rencana bencana , yang tidak sesuai dengan logam kategori tingkat, juga diizinkan di pasar individu, tetapi hanya dapat dibeli oleh orang-orang di bawah usia 30, atau mereka yang memiliki pengecualian kesulitan dari mandat individu ACA ).
Tingkat logam dirancang sebagai perunggu, perak, emas, dan platinum. Rencana perunggu memiliki nilai aktuaria sekitar 60 persen, rencana perak 70 persen, rencana emas 80 persen, dan rencana platinum 90 persen. Karena sulit bagi perusahaan asuransi untuk merancang rencana yang memiliki nilai aktuaria yang tepat, ACA memungkinkan rentang de minimus +/- 2. Itu berarti, misalnya, bahwa rencana perak dapat memiliki nilai aktuaria di mana saja dari 68 persen menjadi 72 persen, dan rencana emas dapat memiliki nilai aktuaria antara 78 persen dan 82 persen.
Pada bulan Desember 2016, HHS menyelesaikan aturan yang memungkinkan rencana perunggu (nilai aktuaria sekitar 60 persen) untuk memiliki rentang de minimus -2 / + 5, dimulai pada 2018 (dengan kata lain, antara 58 persen dan 65 persen).
Kemudian pada bulan April 2017, HHS menyelesaikan peraturan stabilisasi pasar yang memungkinkan rentang de minimis untuk diperluas ke -4 / + 2 untuk rencana perak, emas, dan platinum, dan selanjutnya memperluas kisaran de minimus baru untuk rencana perunggu ke -4 / + 5 .
Di bawah aturan baru, efektif di 2018:
- Rencana perunggu dapat memiliki nilai aktuaria antara 56 persen dan 65 persen.
- Rencana perak dapat memiliki nilai aktuaria antara 66 persen dan 72 persen.
- Rencana emas dapat memiliki nilai aktuaria antara 76 persen dan 82 persen.
- Rencana Platinum dapat memiliki nilai aktuaria antara 86 persen dan 92 persen.
Menghitung Nilai Aktuaria: Hanya EHB Dalam Jaringan yang Dihitung
Pemerintah federal menciptakan kalkulator nilai aktuaria — yang diperbarui setiap tahun — yang digunakan oleh perusahaan asuransi untuk menentukan nilai aktuaria dari rencana yang mereka usulkan untuk tahun berikutnya (inilah penjelasan tentang kalkulator nilai aktuaria 2017).
Hanya layanan yang dianggap manfaat kesehatan penting (EHB) yang dihitung dalam perhitungan. Penanggung diperbolehkan untuk meliput layanan tambahan, tetapi itu tidak diperhitungkan terhadap nilai aktuaria dari rencana tersebut.
Selain itu, perhitungan nilai aktuaria hanya berlaku untuk cakupan dalam jaringan, sehingga cakupan di luar jaringan yang disediakan oleh rencana — jika ada — bukan bagian dari penentuan nilai aktuaria rencana.
Grup Besar dan Rencana yang Diasuransikan Sendiri Memiliki Aturan yang Berbeda
Persyaratan tingkat logam nilai aktuaria dalam ACA berlaku untuk rencana kelompok individu dan kecil. Tetapi rencana kelompok besar ( di sebagian besar negara bagian, itu berarti lebih dari 50 karyawan, tetapi di beberapa negara bagian, itu berarti lebih dari 100 karyawan ) dan rencana yang diasuransikan sendiri memiliki aturan yang berbeda.
Untuk kelompok besar dan rencana yang diasuransikan sendiri, persyaratannya adalah rencana tersebut memberikan nilai minimum, yang didefinisikan sebagai mencakup setidaknya 60 persen biaya untuk populasi standar. Ada kalkulator nilai minimum yang mirip dengan kalkulator nilai aktuaria yang digunakan untuk rencana kelompok individu dan kecil, tetapi kalkulator memang memiliki beberapa perbedaan utama .
Grup besar dan rencana asuransi sendiri tidak harus sesuai dengan kategori tingkat logam yang berlaku di pasar kelompok individu dan kecil, sehingga bisa ada lebih banyak variasi dari satu rencana ke rencana lainnya dalam kelompok besar dan pasar yang diasuransikan sendiri. Rencana tersebut harus mencakup setidaknya 60 persen dari biaya rata-rata dari populasi standar, tetapi mereka dapat mencakup persentase biaya di atas tingkat itu, tanpa harus mencetak manfaatnya agar sesuai dalam rentang yang didefinisikan secara sempit.
Rencana Dengan Nilai Aktuari yang Sama Biasanya Memiliki Desain Rencana yang Berbeda
Kalkulator nilai aktuaria memungkinkan perusahaan asuransi untuk merancang rencana unik yang semuanya berakhir dalam rentang nilai aktuaria yang sama. Inilah sebabnya mengapa Anda dapat melihat 10 rencana perak yang berbeda dan melihat 10 desain rencana yang sangat berbeda, dengan berbagai deductible , copays, dan coinsurance .
Pertukaran asuransi kesehatan California mengharuskan semua rencana untuk kelompok individu dan kelompok kecil untuk distandardisasi , yang berarti bahwa dalam tingkat logam tertentu, semua rencana yang tersedia hampir identik dalam hal manfaat dari satu rencana ke rencana lainnya, meskipun mereka semua memiliki jaringan penyedia yang berbeda. . Ada beberapa negara lain yang memerlukan beberapa rencana standar tetapi juga mengizinkan rencana yang tidak terstandardisasi, dan HealthCare.gov memulai rencana standar (selain rencana tidak terstandardisasi) pada tahun 2017.
Tetapi rencana standardisasi tidak sama dengan nilai aktuaria. Jika suatu negara atau pertukaran membutuhkan rencana untuk distandardisasi, semua rencana yang tersedia akan memiliki manfaat yang sama persis di metrik apa pun yang digunakan untuk standardisasi (deductible, copays, coinsurance, out-of-pocket maximum, dll.). Hal ini berbeda dengan persyaratan nilai aktuaria, yang memungkinkan variasi signifikan dalam hal desain dan manfaat rencana, bahkan untuk rencana yang memiliki nilai aktuaria yang sama.
Variasi antara rencana pada tingkat logam yang sama dapat terjadi bahkan ketika rencana memiliki nilai aktuaria yang sama (misalnya, dua rencana dengan desain manfaat yang berbeda dapat memiliki nilai aktuaria tepat 80 persen). Tetapi rentang de minimus diperbolehkan pada setiap tingkat logam — dan perluasan jangkauan untuk 2018 — semakin meningkatkan variasi yang diizinkan dalam tingkat logam tunggal. Untuk 2018, rencana dengan nilai aktuaria 56 persen adalah rencana perunggu, dan begitu juga rencana dengan nilai aktuaria 65 persen. Jelas, kedua rencana itu akan memiliki desain manfaat yang sangat berbeda, tetapi keduanya akan dianggap sebagai rencana perunggu.
> Sumber:
> Akademi Amerika Aktuaria MV / AV Praktik Catatan Kelompok Kerja > Nilai Minimum dan Penentuan Nilai Aktuaria Di Bawah Undang-Undang Perawatan Terjangkau . April 2014.
> Departemen Kesehatan dan Layanan Kemanusiaan. Metodologi Kalkulator Nilai Aktuaria Final 2017 . 21 Januari 2016.
> Departemen Kesehatan dan Layanan Kemanusiaan. Perlindungan Pasien dan Undang-Undang Perawatan Terjangkau, Stabilisasi Pasar . April 2017
> Daftar Federal. Perlindungan Pasien dan Undang-Undang Perawatan Terjangkau; Pemberitahuan HHS tentang Benefit dan Parameter Pembayaran untuk 2018; Amandemen Periode Pendaftaran Khusus dan Program Rencana Berorientasi Konsumen. 22 Desember 2016.