Konsumen Telah Menerima Miliaran Dolar Dalam Rabat MLR
Undang-Undang Perawatan yang Terjangkau, diberlakukan pada tahun 2010, membuat perubahan besar terhadap peraturan yang berlaku untuk cakupan asuransi kesehatan. Salah satu perubahan itu adalah peraturan yang mengatur persentase premi yang harus dikeluarkan perusahaan asuransi atas biaya medis penanggung jawab, dibandingkan dengan biaya administrasi.
Sebelum ACA, perusahaan asuransi dapat mengatur pedoman mereka sendiri.
Komisioner asuransi negara akan meninjau pembenaran premium yang diusulkan asuransi, meskipun proses peninjauan tidak selalu kuat. Dan jika perusahaan asuransi memiliki biaya administrasi yang sangat tinggi, tidak ada banyak cara untuk mencari regulator atau konsumen.
Tetapi ACA memberlakukan persyaratan rasio kerugian medis (MLR), yang menentukan persentase maksimum premi yang dapat dibelanjakan oleh penyedia asuransi atas biaya administrasi. Di pasar kelompok besar, perusahaan asuransi harus mengeluarkan setidaknya 85 persen dari premi untuk biaya medis dan peningkatan kualitas perawatan kesehatan . Di pasar kelompok individu dan kecil, ambang batasnya adalah 80 persen. Jadi, para penanggung dapat membelanjakan paling banyak 15 atau 20 persen dari pendapatan klaim atas biaya administrasi (tergantung pada apakah rencana tersebut dijual di pasar kelompok besar, atau di pasar kelompok individu dan kecil), dan sisa dari dolar premium yang diberikan oleh perusahaan asuransi mengumpulkan harus dihabiskan untuk klaim medis dan hal-hal yang meningkatkan kualitas perawatan kesehatan pasien.
"Kelompok besar" umumnya mengacu pada polis asuransi yang dijual kepada pengusaha dengan lebih dari 50 karyawan. Tetapi di California, Colorado, New York, dan Vermont, rencana kelompok besar dijual kepada para pengusaha dengan lebih dari 100 karyawan, karena pasar kelompok kecil di negara-negara bagian itu mencakup pengusaha dengan hingga 100 karyawan.
Apakah MLR Perusahaan Asuransi Sebelum ACA?
Aturan MLR ACA mulai diberlakukan pada tahun 2011. Sebelum itu, hampir dua pertiga dari perusahaan asuransi sebenarnya sudah membelanjakan sebagian besar premi anggotanya untuk klaim medis, tetapi tidak ada mekanisme untuk menangani orang-orang yang tidak bertanggung jawab. t.
Dan itu bervariasi secara signifikan dari satu pasar ke pasar lainnya. Menurut analisis Kantor Akuntabilitas Pemerintah, 77 persen dari perusahaan asuransi kelompok besar dan 70 persen perusahaan asuransi kelompok kecil sudah memenuhi pedoman MLR baru pada tahun 2010 (sebelum diberlakukan), tetapi hanya 43 persen dari masing-masing perusahaan asuransi pasar menghabiskan 80 persen pendapatan premium pada biaya medis tahun itu. Dan menurut data CMS, 45 persen orang dengan cakupan asuransi pasar individu pada tahun 2010 ditutupi oleh rencana yang menghabiskan setidaknya 25 persen dari pendapatan premi pada biaya administrasi.
Penting untuk dicatat di sini bahwa hanya sekitar 7 persen orang Amerika memiliki cakupan di pasar individu, sedangkan 49 persen memiliki cakupan di pasar yang disponsori perusahaan, termasuk pengusaha besar dan kecil.
Biaya administrasi selalu lebih rendah ketika perusahaan asuransi dapat menanggung lebih banyak jiwa dengan setiap pembelian rencana.
Itu sebabnya persyaratan MLR lebih ketat untuk asuransi kelompok besar daripada untuk kelompok kecil dan asuransi pasar individu.
Bagaimana Apakah Aturan MLR Diberlakukan?
Aturan MLR ACA berlaku untuk semua rencana yang dijamin sepenuhnya di pasar individu, kelompok kecil, dan kelompok besar, termasuk rencana grandmothered dan grandfathered. Tapi itu tidak berlaku untuk rencana asuransi diri (semakin besar perusahaan, semakin besar kemungkinan mereka untuk mengasuransikan diri, daripada membeli cakupan untuk karyawan mereka; 61 persen dari semua pekerja dengan cakupan yang disponsori majikan tercakup dalam asuransi sendiri rencana).
Pada 31 Juli setiap tahun, perusahaan asuransi melapor ke CMS dengan data pendapatan dan pengeluaran yang berlaku dari tahun sebelumnya.
Penanggung dianggap telah memenuhi persyaratan MLR jika mereka menghabiskan setidaknya 85 persen dari premi kelompok besar pada perawatan medis dan peningkatan kualitas, dan 80 persen dari kelompok kecil dan premi pasar individu pada perawatan medis dan peningkatan kualitas.
Penanggung yang tidak memenuhi target tersebut harus mengirimkan rabat kepada pemegang polis, pada dasarnya mengganti mereka untuk apa yang sebesar premi yang terlalu tinggi. Persyaratan MLR berlaku pada tahun 2011, dan cek rabat pertama dikirim pada 2012. Sejak tahun 2014, jumlah rabat telah didasarkan pada rata-rata MLR tiga tahun perusahaan asuransi, bukan hanya MLR tahun sebelumnya.
HHS dapat mengenakan penalti moneter pada perusahaan asuransi yang tidak melaporkan data MLR, atau yang tidak mematuhi persyaratan rabat.
Siapa yang Mendapat Rabat?
Pada 2017, sekitar 3,9 juta orang mendapat rabat MLR, baik langsung dari perusahaan asuransi mereka, atau diloloskan dari majikan mereka. Itu hanya sekitar 1,2 persen dari populasi AS, jadi kebanyakan orang tidak mendapatkan rabat MLR. Tentu saja, aturan MLR ACA hanya berlaku untuk rencana yang disponsori perusahaan dan rencana pasar masing-masing. Mereka tidak berlaku untuk rencana kelompok yang diasuransikan sendiri, atau ke Medicare dan Medicaid, yang mencakup sebagian besar populasi (tetapi ada aturan MLR terpisah untuk Medicare Advantage dan Bagian D rencana, dan untuk rencana perawatan yang dikelola Medicaid ).
Tetapi bahkan di antara rencana kesehatan yang tunduk pada aturan MLR ACA, sebagian besar patuh dan tidak perlu mengirim pemeriksaan rabat. Dan kepatuhan meningkat dari waktu ke waktu. 95 persen orang dengan cakupan kesehatan pasar individu ditutupi oleh rencana yang memenuhi persyaratan MLR pada tahun 2016 (dibandingkan dengan hanya 62 persen anggota pada tahun 2011). Di pasar kelompok besar, 96 persen pendaftar berada dalam rencana yang memenuhi aturan MLR pada tahun 2016, dan di pasar kelompok kecil, 90 persen dari enrollees dicakup oleh rencana sesuai MLR pada tahun 2016.
Rabat MLR didasarkan pada keseluruhan blok bisnis perusahaan asuransi di setiap segmen pasar (kelompok besar, dan individu / kelompok kecil). Jadi tidak masalah berapa persen dari premi Anda dihabiskan untuk biaya medis Anda , atau berapa persen dari total premi kelompok majikan Anda yang dihabiskan untuk total biaya medis kelompok. Yang penting adalah total ketika semua premi anggota asuransi digabungkan, dan dibandingkan dengan jumlah total yang dibelanjakan oleh perusahaan asuransi untuk biaya medis dan peningkatan kualitas.
Jelas, itu tidak akan bekerja untuk melihat MLR pada tingkat yang lebih individual, karena seseorang yang tetap sehat sepanjang tahun mungkin hanya memiliki beberapa ratus dolar dalam klaim, versus beberapa ribu dolar dalam premi, sementara orang yang sangat sakit mungkin memiliki jutaan dolar dalam klaim, dibandingkan beberapa ribu dolar yang sama dalam premi. Inti dari asuransi adalah untuk mengumpulkan risiko semua orang di seluruh populasi besar perusahaan asuransi, jadi itulah cara aturan MLR bekerja juga.
Di pasar individu, perusahaan asuransi yang tidak memenuhi persyaratan MLR cukup mengirimkan cek rabat langsung kepada masing-masing pemegang polis. Tetapi di pasar yang disponsori perusahaan (kelompok besar dan kelompok kecil), perusahaan asuransi mengirimkan cek rabat kepada majikan. Dari sana, majikan dapat mendistribusikan uang tunai untuk mendaftar, atau menggunakan rabat untuk mengurangi premi masa depan atau meningkatkan manfaat bagi karyawan.
Rabat MLR umumnya tidak dikenai pajak, tetapi ada beberapa situasi di mana mereka berada (termasuk situasi di mana wirausahawan mendaftar mengurangi premi mereka pada pengembalian pajak mereka). IRS menjelaskan pajak dari potongan-potongan MLR di sini, dengan beberapa contoh skenario.
Berapa Besar Rabat?
Total rabat jauh lebih tinggi untuk tahun 2011 daripada tahun-tahun berikutnya, setelah perusahaan asuransi terbiasa dengan aturan baru. Setiap tahun, CMS menerbitkan data yang menunjukkan jumlah rabat total dan rabat rata-rata untuk rumah tangga di setiap negara bagian yang menerima potongan harga. Dalam enam tahun pertama, rabat MLR telah mengembalikan sekitar $ 3,24 miliar kepada konsumen:
- $ 1,1 miliar untuk 2011 (rabat dikirim pada 2012)
- $ 504 juta pada 2012 (rabat dikirim pada 2013)
- $ 333 juta pada tahun 2013 (rabat dikirim pada tahun 2014)
- $ 469 juta pada tahun 2014 (rabat dikirim pada tahun 2015)
- $ 397 juta pada tahun 2015 (rabat dikirim pada tahun 2016)
- $ 447 juta pada tahun 2016 (rabat dikirim pada tahun 2017)
Pada 2017, rata-rata orang yang menerima rabat MLR mendapat $ 113, tetapi sangat bervariasi dari satu negara ke negara lain. Orang-orang di California yang mendapat rabat menerima rata-rata $ 599, sementara orang di 11 negara tidak mendapat rabat sama sekali, karena semua asuransi di negara-negara bagian tersebut memenuhi persyaratan MLR.
Penanggung menghabiskan beberapa bulan setiap tahun untuk menentukan apa premi mereka seharusnya untuk tahun yang akan datang, dan tarif yang diusulkan itu diperiksa ulang oleh aktuaris negara bagian dan federal. Tetapi klaim kesehatan dapat berfluktuasi secara signifikan dari satu tahun ke tahun berikutnya, dan proyeksi bahwa asuransi menggunakan tidak selalu berakhir menjadi akurat. Jadi, rabat MLR berfungsi sebagai penghalang, jika perusahaan asuransi tidak perlu menghabiskan 80 persen (atau 85 persen di pasar kelompok besar) dari premi pada biaya medis dan peningkatan kualitas.
Misalnya, pada tahun 2017, ketika perusahaan asuransi menetapkan tarif untuk pasar individu untuk 2018, ada ketidakpastian yang cukup besar dalam hal apakah Administrasi Trump akan terus menyediakan dana federal untuk pengurangan biaya-berbagi (CSR). Pada akhirnya, Administrasi mengakhiri pendanaan itu, tetapi keputusan itu datang hanya beberapa minggu sebelum pendaftaran terbuka dimulai, dan tarif di sebagian besar negara bagian sudah ditetapkan. Penanggung banyak dalam berbagai kasus untuk menyesuaikan tarif mereka pada hari-hari menjelang pembukaan pendaftaran, tetapi banyak negara telah menyarankan asuransi untuk mendasarkan tarif mereka pada asumsi bahwa pendanaan CSR akan dihentikan, dengan tingkat cadangan yang lebih rendah yang akan diimplementasikan jika tidak tidak berakhir menjadi kasus.
Namun di Louisiana, regulator mencatat pada bulan September 2017 (sebulan sebelum pendanaan CSR dihilangkan oleh pemerintah federal) bahwa perusahaan asuransi di negara bagian telah mengajukan tarif berdasarkan asumsi bahwa pendanaan CSR akan berakhir, dan tidak ada rencana cadangan untuk menyesuaikan tarif tersebut jika pemerintah federal memutuskan untuk terus memberikan dana CSR kepada perusahaan asuransi. Sebaliknya, negara menjelaskan bahwa aturan MLR akan digunakan untuk mengatasinya nanti, dengan pendaftar menerima rabat mulai tahun 2019, jika mereka akhirnya memiliki pendanaan ganda untuk CSR (melalui premi yang lebih tinggi serta pendanaan federal langsung).
Pada akhirnya, itu tidak terjadi, karena pendanaan CSR memang dihilangkan. Tetapi pendekatan Louisiana terhadap situasi adalah contoh bagaimana aturan MLR dapat digunakan untuk memastikan bahwa konsumen pada akhirnya dilindungi dalam situasi di mana tidak pasti bagaimana klaim akan berakhir dibandingkan dengan pendapatan premium.
Bagaimana Reformasi Proposal Perawatan Kesehatan Demokrat Akan Mengubah Aturan MLR?
Pada Maret 2018, Senator Elizabeth Warren (D, Massachusetts) memperkenalkan Undang-Undang Perlindungan Asuransi Kesehatan Konsumen , yang bertujuan untuk menstabilkan dan melindungi cakupan asuransi kesehatan bagi konsumen. Bagian pertama dari undang-undang panggilan untuk meningkatkan persyaratan MLR untuk pasar individu dan kelompok kecil hingga 85 persen, membawa mereka sejalan dengan persyaratan kelompok besar saat ini.
Undang-undang ini disponsori bersama oleh beberapa Senat Demokrat terkemuka, termasuk Maggie Hassan (New Hampshire), Bernie Sanders (Vermont), Kamala Harris (California), Tammy Baldwin (Wisconsin), dan Kirsten Gillibrand (New York). Tetapi tidak mungkin untuk mendapatkan traksi di Kongres sampai jika dan ketika Demokrat memiliki mayoritas.
Jadi untuk saat ini, aturan MLR saat ini kemungkinan akan tetap berlaku. Tapi Undang-Undang Perlindungan Asuransi Kesehatan Konsumen berfungsi sebagai peta jalan di mana Demokrat ingin pergi jika mereka mendapatkan kembali mayoritas, jadi mungkin kita bisa melihat pembatasan ketat pada perusahaan asuransi di tahun-tahun mendatang. Untuk menjadi jelas, banyak perusahaan asuransi, khususnya di pasar individu, telah memiliki MLR di atas 80 persen selama beberapa tahun terakhir. Beberapa telah melebihi 100 persen, yang jelas tidak berkelanjutan dan merupakan bagian dari alasan mengapa premi meningkat tajam di pasar individu — perusahaan asuransi jelas tidak dapat membelanjakan lebih banyak untuk klaim daripada yang mereka kumpulkan dalam premi.
Tetapi untuk beberapa perusahaan asuransi, peralihan ke persyaratan MLR yang lebih tinggi di pasar kelompok individu dan kecil akan memaksa mereka menjadi lebih efisien. Di sisi lain dari koin, bagaimanapun, orang-orang berpendapat bahwa aturan MLR tidak memberi insentif kepada perusahaan asuransi untuk memberikan tekanan pada penyedia medis (rumah sakit, dokter, produsen obat, dll.) Untuk mengurangi biaya keseluruhan karena premi dapat ditingkatkan untuk menjaga dengan peningkatan biaya perawatan kesehatan. Penanggung hanya harus mengeluarkan sebagian besar dari premi tersebut untuk biaya medis, tetapi untuk konsumen, premi dapat terus meningkat pada tingkat yang tidak berkelanjutan tanpa subsidi premium.
> Sumber:
> Pusat Layanan Medicare dan Medicaid. Pusat Pengawasan Informasi dan Asuransi Konsumen. Rasio Kerugian Medis.
> Pusat Layanan Medicare dan Medicaid. Ringkasan Hasil Rasio Kesehatan Rasio 2016 . Dilaporkan dan Diterbitkan tahun 2017.
> Kantor Akuntabilitas Pemerintah Amerika Serikat. Surat untuk Komite Rumah tentang Pendidikan dan Tenaga Kerja. Asuransi Kesehatan Swasta: Indikator Awal Menunjukkan Bahwa Sebagian Besar Penanggung Akan Memenuhi atau Melebihi Standar Rasio Kerugian Medis Baru . 31 Oktober 2011.
> Warren, Elizabeth. Senate.gov. Undang-Undang Perlindungan Asuransi Kesehatan Konsumen . Diperkenalkan Maret 2018.