Waspadalah terhadap Praktik yang Penipuan dan Berharga ini
Upcoding adalah penipuan tagihan medis yang membebani kita semua uang dan mungkin kesehatan. Ini mengacu pada praktik di mana penyedia tagihan pembayar asuransi kesehatan (apakah swasta, Medicaid atau Medicare ) menggunakan kode CPT untuk layanan yang lebih mahal daripada yang dilakukan.
Upcoding adalah ilegal. Ini adalah praktik curang yang digunakan oleh penyedia yang mencoba menipu sistem sehingga mereka akan dibayar lebih banyak uang daripada yang mereka negosiasikan dengan pembayar tersebut.
Ini sangat mahal untuk pasien individu dan untuk pembayar pajak.
Lebih lanjut, upcoding dapat berdampak negatif bagi pasien. Ini menempatkan informasi palsu pada catatan medis mereka dan dapat mempengaruhi kemampuan masa depan mereka untuk mendapatkan asuransi.
Upcoding di Lebih Detail
Setiap prosedur yang dilakukan oleh dokter atau penyedia perawatan kesehatan lain memiliki kode yang melekat padanya yang memungkinkan mereka untuk menagih asuransi Anda, Medicaid atau Medicare, atau siapa pun pembayar Anda — yang mungkin adalah Anda, pasien. Kode itu disebut kode CPT, yang berarti Terminologi Prosedural Saat Ini.
Ketika dokter Anda mengirim kode ke pembayar Anda, kode CPT tersebut menentukan berapa banyak dia akan dibayar. Kode yang berbeda sesuai dengan prosedur atau layanan yang berbeda dan dapat memiliki biaya yang lebih tinggi atau lebih rendah. Selama penyedia menggunakan kode yang benar, maka penyedia dibayar berdasarkan layanan dan prosedur yang dilakukan.
Ketika penyedia upcodes, bagaimanapun, mereka menetapkan kode untuk layanan atau prosedur yang lebih mahal daripada yang dilakukan.
Contoh dari Upcoding
- Contoh 1: Anda mengunjungi dokter untuk pemeriksaan cepat. Kode untuk kunjungan ini menunjukkan dia akan dibayar $ 50. Tapi, jika dokter memberikan kode CPT untuk pemeriksaan yang diperluas, dia akan dibayar $ 100.
- Contoh 2: Dr. Cheater mendiagnosis Ny. Smith dengan patah kaki. "Istirahat" Nyonya Smith hanya patah tulang. Dr Cheater mengatakan kepadanya untuk berhati-hati dan menggunakan tongkat untuk tidak menggunakan kakinya selama beberapa minggu.
Namun, ketika Dr. Cheater mengajukan tagihan ke Medicare untuk kaki Mrs Smith yang patah, dia memasukkan kode CPT yang menunjukkan bahwa dia menaruh kakinya di gips, dan kemudian dia mengajukan tagihan untuk menghapus pemain itu - keduanya layanan yang membayar lebih banyak dari apa yang sebenarnya dia lakukan untuk merawat Mrs Smith, menggunakan kode yang berbeda untuk menagih asuransi untuk layanan tersebut.
Upcoding Dapat Memiliki Efek Negatif pada Kesehatan Anda
Upcoding dapat memiliki konsekuensi negatif untuk perawatan masa depan Anda dan kemampuan masa depan Anda untuk mendapatkan asuransi kesehatan, tergantung pada kode yang digunakan dokter.
Misalnya, Anda memiliki apa yang terasa seperti palpitasi jantung. Dokter Anda mungkin menjalankan EKG dan menemukan bahwa Anda tidak memiliki masalah dengan hati Anda. Anda pergi, lega. Namun, dokter Anda membayar untuk EKG itu, tetapi juga mengkode kunjungan Anda sebagai janji untuk seorang pasien jantung, yang membawa lebih banyak uang. Sekarang catatan medis Anda mencerminkan bahwa Anda mungkin memiliki masalah dengan hati Anda — bukan itu masalahnya.
Perawatan Anda di masa depan mungkin akan terpengaruh karena catatan Anda menunjukkan bahwa Anda adalah orang dengan masalah jantung. Dokter lain mungkin meresepkan obat berbeda, atau jika Anda muncul di UGD , mereka mungkin memperlakukan Anda secara berbeda. Anda tidak akan menerima perawatan yang tepat karena catatan Anda salah.
Lebih lanjut, katakanlah Anda kehilangan pekerjaan Anda saat ini dan Anda menemukan diri Anda perlu mendapatkan asuransi kesehatan nanti. Anda saat ini tidak dapat ditolak karena memiliki kondisi yang sudah ada sebelumnya berdasarkan Undang-Undang Perawatan Terjangkau , tetapi asuransi Anda sekarang mungkin membebani Anda lebih dari yang seharusnya.
Penting bagi pasien untuk mengendalikan catatan medis kami dengan memeriksa kembali kesalahan.
Upcoding adalah Ilegal dan Biaya Uang Kami
Upcoding adalah ilegal dan curang . Setiap provider yang dengan sengaja melakukan upcodes melanggar hukum.
Sebagai pasien, kami mungkin berpikir itu tidak masalah bagi kami karena perusahaan asuransi yang membayarnya. Namun, biaya upcoding biaya kita semua uang, baik sebagai pembayar pajak dan sebagai pembayar premium.
Ketika seorang Medicare atau Medicaid pasien upcoded, biaya untuk sistem publik meningkat dan kita semua membayarnya melalui pajak.
Jika perusahaan asuransi swasta menerima tagihan upcoded, maka premi naik untuk semua orang yang memiliki asuransi itu . Satu penyedia upcoding dapat menghabiskan jutaan dolar dari waktu ke waktu.
Apa yang Harus Dilakukan Jika Anda Tersangka Upcoding
Jika Anda memeriksa Perkiraan Manfaat Anda (EOB) dan Anda yakin dokter Anda bersalah melakukan upcoding, ada beberapa langkah yang harus diambil untuk memastikan pembayar Anda belum ditagih secara curang.
- Pertama, hubungi penyedia Anda dan tanyakan tentang itu. Mereka dapat menjelaskan kepada Anda mengapa itu benar, atau mereka mungkin menawarkan untuk memperbaikinya. Dalam kedua kasus, itu akan membuat Anda pada pemberitahuan bahwa Anda perlu terus memeriksa EOB Anda setiap kali tiba.
- Jika Anda tidak puas dengan jawabannya, dan bahkan jika mereka menawarkan untuk memperbaikinya, Anda akan ingin memeriksa EOB sebelumnya untuk melihat apakah Anda dapat mengidentifikasi tren dalam upcoding.
- Jika Anda mencurigai penyedia Anda melakukan upcoding secara rutin, Anda harus melaporkannya kepada pembayar Anda segera. Jika penyedia itu telah meningkatkan perawatan Anda lebih dari satu kali, maka dia juga telah melakukannya untuk orang lain.
Jika pembayar Anda adalah perusahaan asuransi swasta, hubungi orang layanan pelanggan mereka dan tanyakan kepada siapa Anda harus melaporkan penipuan kode curang.
Jika Anda menerima Medicaid, Anda harus memeriksa dengan kantor Medicaid negara Anda untuk melihat bagaimana mereka ingin upcoding atau penipuan lain yang dilaporkan.
Jika pembayar Anda adalah Medicare, Anda akan menemukan langkah-langkah untuk melaporkan penipuan, termasuk upcoding, di situs web Medicare.