Di tengah pembicaraan menghidupkan kembali AHCA, ketidakstabilan membayangi pasar asuransi
Ketika Donald Trump memenangkan pemilihan presiden pada November 2016, masa depan dari Undang-Undang Perawatan yang Terjangkau (alias Obamacare) tiba - tiba menjadi tidak pasti .
ACA telah menghadapi rintangan sebelumnya, termasuk kasus Mahkamah Agung 2012 yang menemukan mandat individu undang-undang untuk menjadi konstitusional (tetapi bukan persyaratan bahwa negara memperluas Medicaid untuk mempertahankan dana Medicaid yang ada ), dan kasus Mahkamah Agung 2015 di mana ACA subsidi premium ditentukan menjadi legal di setiap negara bagian.
Dan tentu saja, ada serangkaian serangan legislatif terhadap hukum sejak disahkan. Tak satu pun dari potongan-potongan undang-undang yang pernah berdiri kesempatan nyata, bagaimanapun, berkat veto pen veto saat itu Presiden Obama.
Hal-hal tampak sangat berbeda pada 9 November 2016. Dengan mayoritas Partai Republik di kedua kamar Kongres, dan seorang Republikan di Gedung Putih yang telah berkampanye di platform untuk membatalkan ACA keluar dari gerbang, tampaknya ada sedikit pemberhentian GOP dari membuat baik pada tujuh tahun janji untuk mencabut ACA.
Tetapi ACA telah terjalin erat ke dalam struktur sistem asuransi kesehatan kita, dan jumlah orang dengan asuransi kesehatan telah meningkat sekitar 20 juta sebagai akibat dari ACA (kebanyakan melalui perluasan Medicaid dan cakupan pasar individu, meskipun beberapa di antaranya masih muda). orang dewasa yang telah mendapatkan cakupan di bawah rencana kesehatan orang tua mereka). Mengulang dan / atau mengganti ACA telah terbukti lebih menantang daripada yang pertama kali muncul.
Apa yang Terjadi Sejauh Ini?
Pada bulan Januari, sebelum Trump mengambil alih kantor, Kongres meloloskan S.Con.Res.3, sebuah resolusi anggaran yang membuat bola bergulir pada proses pengulangan aspek-aspek terkait pengeluaran ACA. Resolusi mengarahkan komite kongres untuk menyusun rancangan rekonsiliasi yang akan digunakan untuk mencabut atau mengubah bagian ACA yang berdampak langsung pada anggaran federal (tagihan rekonsiliasi adalah bukti tahan banting, sehingga mereka hanya membutuhkan mayoritas sederhana untuk lulus; mereka terbatas Namun, untuk ketentuan yang berdampak langsung pada anggaran).
Beberapa bagian dari undang-undang non-rekonsiliasi yang terkait dengan ACA diperkenalkan pada awal 2017 , tetapi tidak satupun dari mereka telah maju ke pemungutan suara. RUU rekonsiliasi yang dihasilkan dari resolusi Anggaran Januari — Undang-undang Perawatan Kesehatan Amerika, atau AHCA — diperkenalkan pada awal Maret.
Tapi setelah 18 hari dari negosiasi yang terburu-buru dan perubahan-perubahan pada menit-menit terakhir, Trump dan Ketua DPR Paul Ryan (R, Wisconsin) menarik tagihan tersebut beberapa menit sebelum pemilihan Rumah yang dijadwalkan pada 24 Maret. Tak lama setelah itu, Ryan memberikan konferensi pers singkat di mana ia mengatakan bahwa ACA ada di sini untuk tinggal di masa mendatang, dan bahwa Partai Republik akan pindah ke item lain dalam agenda mereka.
Namun sentimen itu berumur pendek. Pada awal minggu berikutnya, Ryan mencatat bahwa AHCA kembali di atas meja. The House Freedom Caucus, kelompok konservatif Perwakilan Republik, bersama dengan anggota parlemen lainnya di ujung spektrum konservatif, telah mengkampanyekan berat ide untuk membatalkan ACA, dan tidak ingin menyerah begitu cepat.
Mengapa AHCA Gagal Di Sekitar Pertama Kalinya?
Partai Republik memiliki mayoritas di DPR, tetapi jika lebih dari 22 Republikan melanggar peringkat dengan partai mereka, ukuran tidak akan berlalu.
Selama konfrontasi di bulan Maret atas AHCA, setidaknya ada 33 Republikan yang tidak mendukung legislasi (Demokrat secara universal ditentang).
Tetapi 33 orang Republik itu tidak bersatu dalam sudut pandang mereka; mereka memiliki alasan yang sangat berbeda untuk menentang AHCA. Pada akhir spektrum yang konservatif, anggota Freedom Caucus percaya bahwa undang-undang tidak cukup jauh dalam membatalkan ACA, yang ingin mereka lihat sepenuhnya dihapuskan (undang-undang rekonsiliasi tidak akan dapat sepenuhnya mencabut ACA, tetapi Freedom Caucus anggota menginginkan RUU setidaknya sekuat HR3762, yang diveto oleh Presiden Obama pada tahun 2016).
Dan pada akhir spektrum yang lebih moderat, anggota parlemen khawatir tentang proyeksi CBO bahwa populasi yang tidak diasuransikan akan tumbuh 24 juta orang selama dekade berikutnya di bawah AHCA, dan tentang perubahan AHCA untuk ekspansi Medicaid dan pendanaan Medicaid federal.
Apa Yang Terjadi Dengan Ronde 2?
Pada awal April, House Republicans, dengan keterlibatan kuat oleh Wakil Presiden Mike Pence, dan Sekretaris HHS Tom Price, tampaknya berada di ambang merilis undang-undang mereka yang dimodifikasi, tetapi masih dalam negosiasi tentang perubahan yang akan dimasukkan.
Masalahnya berasal dari fakta bahwa perbedaan Partai Republik di putaran pertama datang dari orang-orang moderat dan juga orang-orang di ujung paling kanan spektrum politik. Perubahan yang diperkenalkan untuk memenuhi tuntutan anggota Freedom Caucus pasti akan mengasingkan Republikan moderat, dan sebaliknya.
Awalnya, Pence dan pemimpin Republik menawarkan proposal untuk memasukkan sistem pengabaian yang menyatakan akan dapat digunakan untuk memodifikasi persyaratan manfaat kesehatan esensial ACA dan larangan ACA mendasarkan premi asuransi kesehatan pada riwayat medis pemohon. Anggota Freedom Caucus ingin negara-negara untuk dapat menentukan manfaat kesehatan esensial mereka sendiri, untuk mengurangi cakupan dari apa yang harus ditanggung oleh asuransi kesehatan. Mereka juga ingin menghilangkan praktik pendaftar yang sehat dan sakit saat ini dengan membayar premi yang sama.
Berdasarkan ACA, premi dapat bervariasi berdasarkan usia (dengan rasio 3: 1 untuk pendaftar yang lebih tua versus pendaftar yang lebih muda), penggunaan tembakau (hingga rasio 1,5: 1), dan kode pos. Tapi riwayat medis seorang pelamar bukanlah bagian dari persamaan.
Sebelum 2014, perusahaan asuransi kesehatan di sebagian besar negara bagian dapat meninjau riwayat medis pelamar dan menggunakan informasi itu untuk menentukan premi. Mereka juga dapat menolak aplikasi secara langsung jika kondisi yang sudah ada sebelumnya cukup serius. Modifikasi yang diusulkan untuk AHCA tidak akan memungkinkan perusahaan asuransi untuk menolak pelamar berdasarkan riwayat medis, tetapi kritikus mencatat bahwa jika premi dapat meningkat secara drastis untuk pelamar yang sakit, itu pada dasarnya akan mengeluarkan isi perut perlindungan ACA untuk orang-orang dengan kondisi yang sudah ada sebelumnya. Itu benar terutama jika suatu negara juga memodifikasi persyaratan manfaat kesehatan esensial ACA, karena pemohon mungkin menemukan bahwa kondisi yang sudah ada sebelumnya secara teknis "tertutup" tetapi rencana tersebut tidak memberikan manfaat di area perawatan yang dibutuhkan.
Untuk menenangkan Republikan moderat, proposal alternatif juga telah dilayangkan. Ini akan membiarkan negara-negara menerima keringanan untuk memodifikasi manfaat kesehatan penting dan rasio usia premium ACA (pelamar yang lebih tua akan dikenakan biaya hingga lima kali lebih banyak dari pelamar yang lebih muda, bukan tiga kali), tetapi tidak akan memungkinkan premi didasarkan pada riwayat medis pelamar.
Pada 5 April, perbedaan antara kedua proposal itu menyebabkan pembicaraan itu gagal, setidaknya untuk sementara. Anggota House Freedom Caucus tidak ingin melanjutkan tanpa jaminan bahwa negara akan dapat membiarkan perusahaan asuransi kembali menggunakan penjaminan medis untuk menetapkan premi, karena mereka percaya bahwa ini adalah kunci untuk menurunkan premi bagi mayoritas penduduk (yaitu, mereka yang tidak memiliki kondisi yang sudah ada sebelumnya).
Dan di ujung lain spektrum, kaum Republikan moderat percaya bahwa pengembalian premi berdasarkan riwayat medis pada dasarnya akan menyingkirkan perlindungan ACA bagi orang-orang dengan kondisi yang sudah ada sebelumnya, yang merupakan salah satu ketentuan paling populer dari undang-undang tersebut.
Anggota parlemen telah mengusulkan menggunakan uang yang dialokasikan dalam AHCA bagi negara-negara untuk menstabilkan pasar asuransi mereka, dan bukannya menaruhnya pada rekreasi kolam berisiko tinggi . Kolam-kolam berisiko tinggi ini akan mencakup orang-orang dengan kondisi yang sudah ada sebelumnya yang dihargai keluar dari pasar swasta jika premi menjadi tergantung pada status kesehatan enrollee. 35 negara memiliki kolam berisiko tinggi sebelum ACA, dan mereka biasanya kekurangan dana. Kembalinya ke kolam berisiko tinggi sebagai solusi kontroversial dan akan membutuhkan dana yang jauh lebih banyak daripada jumlah yang diterima di masa lalu.
Di mana kita pergi dari sini?
Meskipun Trump dan Pence telah mengisyaratkan bahwa kesepakatan akan segera datang, negosiasi tampaknya masih jauh dari selesai, dan belum ada amandemen yang tersedia untuk publik terhadap teks AHCA. Negosiasi bisa berlanjut setelah musim semi reses, tetapi mungkin tidak ada cukup jalan tengah untuk kedua ujung delegasi Republik untuk menyepakati jalan ke depan.
Jika undang-undang tidak diloloskan untuk mencabut atau mengubah ACA, itu akan tetap menjadi hukum negara. Namun, masa depannya sangat bergantung pada tindakan yang dapat diambil oleh Administrasi Trump.
Pihak asuransi telah memperhatikan selama berbulan-bulan bahwa mereka perlu melihat beberapa langkah stabilisasi pasar diberlakukan untuk terus menawarkan cakupan pada tahun 2018. Dua Penanggung — Humana, dan Iowa's Wellmark — telah mengumumkan bahwa mereka tidak akan berpartisipasi dalam ACA- pasar individu yang sesuai tahun depan, dan yang lain dapat mengikuti jika mereka merasa bahwa ada terlalu banyak ketidakpastian dalam hal apa yang terjadi selanjutnya.
House v. Harga: Gugatan Subsidi Biaya-Berbagi
Subsidi - subsidi pembagian-biaya ACA saat ini menjadi subyek gugatan (House v. Price, dulunya House v. Burwell) yang diajukan oleh House Republicans pada tahun 2014. Para pembuat undang-undang (yang ironisnya memasukkan Tom Price, yang mewakili Distrik ke-6 Georgia di DPR sebelumnya. untuk dinominasikan oleh Trump untuk memimpin HHS, di mana dia sekarang menjadi terdakwa dalam kasus ini) berpendapat bahwa subsidi pembagian biaya didanai secara ilegal, karena uang itu tidak dialokasikan oleh undang-undang. Gugatan mereka pantas, dan seorang hakim pengadilan distrik memutuskan menguntungkan mereka pada bulan Mei 2016.
Pemerintahan Obama mengimbau, yang membuat subsidi pembagian biaya mengalir ke perusahaan asuransi sementara itu. Kemudian setelah Trump memenangkan pemilihan, House Republicans meminta agar kasus itu ditangguhkan sementara mereka menyelesaikan masa depan ACA. Laporan status dijadwalkan di pengadilan pada 22 Mei.
Jika Republik House menjatuhkan kasus, atau jika Kongres memutuskan untuk meloloskan undang-undang untuk pendanaan yang sesuai untuk subsidi pembagian biaya, isu House v. Price akan hilang. Di sisi lain, jika Administrasi Trump menjatuhkan daya tarik bahwa Pemerintahan Obama diluncurkan, pasar individu akan mengalami keruntuhan yang luas (perusahaan asuransi memiliki klausul palka pelarian dalam kontrak mereka dengan HealthCare.gov yang memungkinkan mereka untuk keluar dari bursa jika biaya -Bagian subsidi dihilangkan).
Upaya Stabilisasi Pasar
Pada bulan Februari 2017, HHS mengusulkan berbagai perubahan aturan yang ditujukan untuk menstabilkan pasar individu. Tetapi pada saat yang sama, satu hari perintah eksekutif Trump yang mengarahkan agen-agen federal untuk bersikap lunak dalam penegakan ACA memiliki efek sebaliknya.
Sebagai contoh, IRS telah merencanakan untuk lebih ketat dalam hal bagaimana mereka memproses pengembalian pajak untuk tahun 2016 sehubungan dengan mandat individu ACA. Namun mengikuti perintah eksekutif, mereka membalikkan jalur itu, dan memproses pengembalian dengan cara yang sama seperti tahun-tahun sebelumnya . Apa pun yang berfungsi untuk melemahkan mandat individu pada akhirnya melemahkan stabilitas pasar asuransi, karena lebih sedikit orang yang sehat mendaftar dalam cakupan.
Apa berikutnya?
Pada titik ini, masa depan ACA dan pasar asuransi kesehatan individu 2018 sangat banyak di udara. Anggota parlemen Republik dan Gedung Putih bekerja untuk menghidupkan kembali AHCA, tetapi tidak jelas apakah mereka akan dapat melakukannya. Bahkan jika ACA tetap utuh, bagaimanapun, pasar asuransi yang sukses memerlukan aturan yang stabil, pendanaan yang memadai, dan kolam risiko yang seimbang. Kami belum tahu bagaimana semua itu akan hilang selama beberapa bulan ke depan.
> Sumber:
> Congress.gov, HR1628 - American Health Care Act of 2017. Kongres ke-115 (2017-2018).
> Congress.gov. S.Con.Res.3. Kongres ke-115 (2017-2018)
> Estimasi Biaya Kantor Anggaran Kongres, Undang-Undang Perawatan Kesehatan Amerika , 13 Maret 2017. (plus proyeksi yang diubah pada 23 Maret 2017)
> Departemen Kesehatan dan Layanan Manusia, Perlindungan Pasien dan Undang-Undang Perawatan Terjangkau, Stabilisasi Pasar , pemberitahuan tentang pembuatan peraturan yang diusulkan. Februari 2017.
> Garrett, Bowen; Gangopadhyaya, Anuj; Urban Institute, Siapa yang Mendapat Perlindungan Asuransi Kesehatan Di Bawah ACA dan Di Mana Mereka Tinggal ? Desember 2016.