Ada banyak alasan Anda mungkin pergi ke luar jaringan penyedia asuransi kesehatan Anda untuk mendapatkan perawatan. Namun, mendapatkan perawatan di luar jaringan meningkatkan risiko keuangan Anda serta risiko Anda memiliki masalah kualitas dengan perawatan kesehatan yang Anda terima. Meskipun Anda tidak dapat sepenuhnya menghilangkan peningkatan risiko, Anda dapat menguranginya jika Anda mengerjakan pekerjaan rumah sebelumnya .
Sebelum Anda keluar dari jaringan, dapatkan pemahaman yang jelas tentang risiko yang terlibat dan apa yang dapat Anda lakukan untuk mengelolanya. Mulailah dengan memahami mengapa mendapatkan perawatan kesehatan di luar jaringan membawa lebih banyak risiko.
Mengapa Peduli Di Luar Jaringan Adalah Berisiko Keuangan
Anda kehilangan diskon rencana kesehatan.
Ketika perusahaan asuransi kesehatan Anda menerima dokter, klinik, rumah sakit, atau jenis penyedia lain ke dalam jaringan penyedia, ia menegosiasikan tarif diskon untuk layanan penyedia itu. Ketika Anda keluar dari jaringan, Anda tidak dilindungi oleh diskon rencana kesehatan Anda. Satu-satunya diskon yang dinegosiasikan yang akan Anda dapatkan adalah diskon yang Anda negosiasikan untuk diri Anda sendiri. Karena Anda tidak memiliki perunding bertenaga tinggi pada staf yang memastikan Anda mendapatkan penawaran yang bagus, Anda memiliki risiko yang lebih besar untuk mendapatkan tagihan terlalu banyak untuk perawatan Anda.
Bagian biaya Anda lebih tinggi
Bagian biaya Anda adalah deductible , copay , atau coinsurance yang harus Anda bayarkan untuk layanan apa pun yang diberikan.
Ketika Anda keluar dari jaringan, bagian biaya Anda lebih tinggi. Seberapa tinggi itu tergantung pada jenis asuransi kesehatan yang Anda miliki.
Jika rencana kesehatan Anda adalah HMO atau EPO , itu mungkin tidak mencakup perawatan di luar jaringan sama sekali. Ini berarti Anda akan bertanggung jawab untuk membayar 100% dari biaya perawatan di luar jaringan Anda.
Jika rencana kesehatan Anda adalah rencana PPO atau POS, itu mungkin berkontribusi terhadap biaya perawatan di luar jaringan. Namun, itu tidak akan membayar persentase besar dari tagihan karena akan membayar jika Anda tetap berada di jaringan. Misalnya, Anda mungkin memiliki 20% coinsurance untuk perawatan dalam jaringan dan 50% coinsurance untuk perawatan di luar jaringan.
Bahkan deductible Anda mungkin terpengaruh. Jika rencana kesehatan Anda berkontribusi terhadap biaya perawatan di luar jaringan, Anda mungkin menemukan bahwa Anda memiliki satu deductible untuk perawatan dalam jaringan dan yang lain, lebih tinggi, dikurangkan untuk perawatan di luar jaringan .
Anda dapat ditagih secara seimbang.
Ketika Anda menggunakan penyedia jaringan di dalam untuk layanan rencana kesehatan tertutup, penyedia tersebut telah setuju untuk tidak menagih Anda untuk hal lain selain deductible, copay, dan coinsurance yang dirundingkan oleh rencana kesehatan Anda.
Ketika Anda menggunakan penyedia di luar jaringan, bukan saja penyedia itu mengenakan biaya apa pun yang diinginkannya, ia juga dapat menagih Anda untuk apa pun yang tersisa setelah perusahaan asuransi kesehatan Anda membayar bagiannya. Disebut penagihan saldo, ini berpotensi dapat menelan biaya ribuan dolar.
Begini cara kerjanya. Anda memutuskan untuk menggunakan penyedia di luar jaringan untuk kateterisasi jantung Anda. PPO Anda memiliki 50% coinsurance untuk perawatan di luar jaringan, sehingga Anda berasumsi bahwa rencana kesehatan Anda akan membayar setengah dari biaya perawatan di luar jaringan Anda, dan Anda akan membayar separuh lainnya.
Kateterisasi jantung dilengkapi dengan tagihan sebesar $ 15.000, jadi Anda pikir Anda akan berhutang $ 7.500, bukan? Salah!
PPO Anda akan melihat tagihan $ 15.000 itu dan mengatakan sesuatu dengan efek “Itu terlalu banyak. Biaya yang lebih masuk akal untuk perawatan itu adalah $ 6.000, jadi kami hanya mengizinkan biaya $ 6.000. Kami akan membayar setengah dari $ 6.000 yang wajar. ”PPO membayar $ 3.000.
Penyedia di luar jaringan tidak peduli apa yang dipikirkan rencana kesehatan Anda sebagai biaya yang masuk akal. Ini kredit pembayaran $ 3.000 PPO Anda terhadap tagihan $ 15.000 dan mengirimkan Anda tagihan untuk keseimbangan (itulah mengapa ini disebut penagihan saldo ). Anda sekarang berhutang $ 12.000 daripada $ 7.500 yang Anda pikir Anda berhutang.
Anda membatasi melindungi maksimum kantong Anda.
Maksimum dana asuransi kesehatan Anda dirancang untuk melindungi Anda dari biaya medis tak terbatas. Ini menempatkan topi, atau maksimum, pada jumlah total Anda harus membayar setiap tahun dalam deductible, copays, dan coinsurance. Sebagai contoh, jika rencana kesehatan Anda di luar kantong maksimum adalah $ 6.600, setelah Anda membayar total $ 6.600 dalam deductible, copays, dan coinsurance tahun itu, Anda dapat berhenti membayar biaya pembagian biaya tersebut. Rencana kesehatan Anda mengambil 100% dari tab untuk menutupi biaya perawatan kesehatan Anda selama sisa tahun ini.
Namun, banyak rencana kesehatan yang tidak memberi perhatian kepada Anda untuk keluar dari jaringan ke luar jangkauan maksimal Anda. Karena jumlah maksimum yang keluar dari kantong adalah satu-satunya hal yang berdiri di antara Anda dan kehancuran keuangan mutlak jika Anda mengembangkan kondisi kesehatan yang mahal, memilih untuk berhati-hati di luar melindungi bahwa jumlah maksimum saku akan meningkatkan risiko keuangan Anda.
Masalah Kualitas Perawatan Dengan Perawatan Di Luar Jaringan
Banyak orang mencari perawatan di luar jaringan karena mereka merasa mereka bisa mendapatkan perawatan yang lebih berkualitas daripada yang disediakan oleh penyedia jaringan di dalam rencana kesehatan mereka. Meskipun ini mungkin atau mungkin tidak benar, ketahuilah bahwa Anda mungkin kehilangan beberapa perlindungan kualitas ketika Anda keluar dari jaringan.
Anda mungkin memiliki masalah dengan koordinasi perawatan Anda.
Terutama dalam rencana kesehatan yang tidak akan membayar apa pun untuk perawatan di luar jaringan, tidak ada sistem yang baik untuk kelancaran koordinasi perawatan yang diberikan oleh penyedia di luar jaringan dengan perawatan yang diberikan oleh penyedia di-jaringan Anda.
Pada akhirnya, tanggung jawab ada pada Anda untuk memastikan bahwa dokter di jaringan Anda tahu apa yang dilakukan oleh dokter di luar jaringan Anda, dan sebaliknya. Anda akan menjadi pasien dan saluran informasi antara penyedia jaringan reguler Anda dan penyedia di luar jaringan Anda.
Sebelum dengan senang hati menerima bahwa uang itu berhenti bersama Anda ... sadarilah bahwa uang itu tidak akan pernah benar-benar berhenti. Anda tidak perlu melangkah hanya sekali untuk mengisi celah komunikasi ini. Anda harus melakukannya setiap kali Anda memiliki janji, menjalani tes, mengalami perubahan dalam kesehatan Anda, atau mengubah rencana perawatan Anda.
Anda tidak hanya menjembatani kesenjangan komunikasi antara dokter Anda, juga; Anda akan melakukannya di antara penyedia di luar jaringan dan rencana kesehatan Anda, juga. Misalnya, jika kardiolog di luar jaringan Anda ingin memesan tes atau perawatan yang memerlukan pra -otorisasi dari perusahaan asuransi Anda, Anda akan menjadi orang yang bertanggung jawab untuk memastikan Anda mendapatkan pra-otorisasi tersebut. Jika Anda tidak mendapatkan pra-otorisasi, rencana kesehatan Anda dapat menolak untuk membayar .
Anda akan kehilangan skrining rencana kesehatan penyedia.
Sebelum mengizinkan penyedia layanan kesehatan untuk berpartisipasi dalam jaringan penyedianya, rencana kesehatan Anda menyaringnya. Ini mungkin sesederhana memeriksa bahwa lisensi penyedia memiliki reputasi yang baik atau fasilitas tersebut diakreditasi oleh organisasi akreditasi perawatan kesehatan yang diakui seperti JCAHCO. Namun, proses credentialing dapat jauh lebih rumit dan terperinci dari itu, menyediakan layanan yang akan sulit bagi Anda untuk menduplikasi diri Anda. Selain itu, banyak rencana kesehatan memiliki program yang sedang berlangsung untuk memantau kualitas perawatan yang diberikan kepada anggotanya oleh penyedia di-jaringan mereka. Penyedia tidak mengukur hingga standar kualitas risiko semakin turun dari jaringan.
Ketika Anda keluar dari jaringan, Anda kehilangan jaring pengaman dari program penyaringan dan pemantauan kualitas rencana kesehatan Anda.
Anda akan kehilangan advokasi rencana kesehatan Anda dengan penyedia.
Jika Anda pernah memiliki masalah atau perselisihan dengan penyedia di-jaringan, perusahaan asuransi kesehatan Anda dapat menjadi advokat yang kuat atas nama Anda. Karena rencana kesehatan Anda merepresentasikan ribuan pelanggan untuk penyedia itu, penyedia akan memerhatikan jika rencana kesehatan memberikan bobot yang besar di belakang argumen Anda. Jika rencana kesehatan tidak berpikir bahwa penyedia itu berperilaku dengan semestinya, itu bahkan dapat menjatuhkannya dari jaringannya. Meskipun hal-hal jarang berkembang sejauh ini, senang mengetahui Anda memiliki seseorang dengan pengaruh di pihak Anda.
Di sisi lain, penyedia di luar jaringan tidak peduli apa yang dipikirkan oleh perusahaan asuransi kesehatan Anda. Selain itu, tidak peduli betapa mengerikan insiden yang memicu perselisihan Anda, perusahaan asuransi kesehatan Anda tidak akan membuang-buang waktu untuk mengadvokasi Anda dengan penyedia di luar jaringan yang tidak dapat dipengaruhi.
Bagaimana Mengelola Risiko yang Meningkat Terkait Dengan Perawatan di Luar Jaringan
Karena Anda akan memiliki peran penting dalam memastikan Anda mendapatkan perawatan berkualitas dari penyedia di luar jaringan Anda, pelajari. Tautan ini dapat membantu Anda:
Cara Mempelajari Kredensial Seorang Dokter .
Cara Cari Rekam Malpraktek Medis Seorang Dokter .
Bagaimana Memilih Rumah Sakit Terbaik .
Pastikan penyedia di luar jaringan Anda memiliki catatan dari penyedia di-jaringan Anda, dan bahwa penyedia dalam jaringan Anda memiliki catatan dari penyedia di luar jaringan Anda. Kebanyakan orang perlu mendapatkan catatan medis mereka sendiri. Bagaimana Meminta Catatan Medis Anda .
Mengkoordinasi perawatan Anda sendiri membutuhkan perhatian cermat terhadap detail. Anda harus menjadi ahli terbaik dunia dalam perawatan kesehatan Anda sendiri. Anda adalah kapten tim perawatan kesehatan Anda, dan Anda harus siap untuk mempercepat tentang apa yang dilakukan setiap anggota tim Anda dan mengapa.
Selain memberikan catatan medis, Anda perlu mencatat sendiri ketika Anda mendapatkan perawatan. Dengan menggunakan catatan Anda sendiri, Anda dapat memberikan pembaruan lisan cepat kepada penyedia Anda tentang perubahan dalam rencana penyedia lain untuk perawatan Anda. Anda harus dapat menjelaskan mengapa penyedia membuat perubahan dalam rencana perawatan Anda yang dia buat, bukan hanya perubahannya.
Karena Anda akan membayar sebagian besar dari perawatan Anda ketika Anda mendapatkan perawatan di luar jaringan, Anda perlu tahu berapa biayanya sebelum Anda mendapatkan perawatan. Berencana untuk menegosiasikan tarif diskon dengan penyedia di luar jaringan Anda; Anda tidak ingin membayar “tingkat upah”. Jika rencana kesehatan Anda berkontribusi terhadap pembayaran untuk perawatan di luar jaringan, tanyakan berapa tarif wajar dan adat untuk perawatan yang Anda perlukan. Sumber daya ini akan membantu:
Dapatkan Network Gap Exception untuk Bayar Tarif In-Network untuk Out-Of-Network Care .
Cari Tahu Berapa Banyak Biaya Perawatan Medis Anda Seharusnya .