Profilaksis pra-pajanan (atau PrPP) adalah strategi pencegahan HIV di mana penggunaan ARV sehari-hari diketahui dapat mengurangi risiko seseorang tertular HIV secara bermakna. Pendekatan berbasis bukti dianggap sebagai bagian penting dari strategi pencegahan HIV secara keseluruhan, yang meliputi penggunaan kondom secara konsisten dan pengurangan jumlah pasangan seksual.
PrPP tidak dimaksudkan untuk digunakan secara terpisah.
Sejak 2010, serangkaian uji klinis skala besar telah menunjukkan bahwa PrPP dapat mengurangi risiko infeksi HIV pada pria yang berhubungan seks dengan pria (LSL) , orang dewasa aktif heteroseksual, dan pengguna narkoba suntikan (IDU). Sebagai tanggapan terhadap bukti, panduan sementara yang sedang berlangsung telah dikeluarkan oleh Pusat Pengendalian dan Perlindungan Penyakit AS (CDC).
Bukti dalam Mendukung PrPP
Pada 2010, Studi iPrEx memeriksa penggunaan PrEP di antara 2.499 LSL HIV-seronegatif. Uji coba multi-negara besar menemukan bahwa penggunaan oral harian Truvada (tenofovir + emtricitabine) mengurangi risiko penularan HIV hingga 44%. Di antara 51% peserta percobaan dengan tingkat Truvada yang terdeteksi dalam darah - yang berarti mereka yang telah minum obat sesuai petunjuk - risiko infeksi berkurang sebanyak 68%.
Mengikuti jejak Studi iPrEX, sejumlah uji klinis dirancang untuk mengeksplorasi efektivitas PrPP pada pria dan wanita heteroseksual yang tidak terinfeksi.
Yang pertama, Studi TDF2 di Botswana, menemukan bahwa penggunaan lisan harian Truvada mengurangi risiko penularan sebesar 62%.
Sementara itu, Studi Mitra PrPP di Kenya dan Uganda mengeksplorasi penggunaan dua rejimen obat yang berbeda (Truvada untuk satu kelompok dan tenofovir sendiri untuk yang lain) dalam pasangan heteroseksual serodiskordan di mana satu pasangan adalah HIV-negatif dan yang lainnya adalah HIV -positif.
Secara keseluruhan, risiko berkurang masing-masing 75% dan 67%.
Pada Juni 2013, Studi Tenofovir Bangkok menyelidiki kemanjuran PrPP pada 2.413 IDU yang terdaftar secara sukarela dari klinik pengobatan di Bangkok. Hasil dari percobaan menunjukkan bahwa dosis oral harian Truvada mengurangi risiko sebesar 49% di antara pria dan wanita dalam penelitian. Konsisten dengan penelitian sebelumnya, peserta mampu mempertahankan kepatuhan minum obat yang 74% lebih sedikit seperti terinfeksi.
Pelajaran yang Diperoleh dari Dua Kegagalan PrEP Trials
Di tengah keberhasilan studi ini adalah dua percobaan kegagalan yang dipublikasikan. Keduanya dirancang untuk mengeksplorasi efektivitas PrPP pada perempuan HIV-negatif, suatu pendekatan yang diharapkan untuk memberdayakan perempuan yang rentan secara sosial.
Secara mengecewakan, baik Studi FEM-PREP di Kenya, Afrika Selatan dan Tanzania, dan Studi VOICE di Afrika Selatan, Uganda dan Zimbabwe dihentikan ketika para peneliti menemukan bahwa peserta PrPP oral tidak mengalami perlindungan terhadap HIV. Tes pemantauan obat sementara menetapkan bahwa kurang dari 40% wanita mengikuti rejimen obat setiap hari, bahkan lebih sedikit (12%) mempertahankan tingkat tenofovir yang konsisten selama masa percobaan.
Apa yang disoroti oleh studi FEM-PREP dan VOICE adalah salah satu tantangan mendasar dari terapi antiretroviral, yaitu hubungan tanpa kompromi antara kepatuhan terhadap obat dan kemampuan individu untuk mencapai hasil yang diinginkan — dalam hal ini, pencegahan infeksi.
Dalam Studi iPrEx, misalnya, para peneliti menemukan bahwa peserta dengan kurang dari 50% kepatuhan memiliki kemungkinan 84% terinfeksi. Ini sangat kontras dengan mereka yang mengambil pil mereka lebih dari 90% dari waktu, yang risikonya berkurang menjadi 32%. Peneliti memperkirakan bahwa jika kelompok yang sama mengambil setiap pil seperti yang ditunjukkan, risiko akan turun menjadi 8% atau kurang.
Analisis acak yang dilakukan dalam mengidentifikasi sejumlah pengalaman dan / atau keyakinan umum yang mungkin memengaruhi kepatuhan di antara peserta penelitian. Diantara mereka:
- 10% takut orang lain akan mengira mereka terinfeksi HIV
- 15% diberitahu oleh seseorang untuk tidak mengambil pil, paling sering seorang anggota keluarga
- 16% memiliki terlalu banyak hal lain yang perlu dikhawatirkan
- 17% merasa pil itu terlalu besar
- 28% merasa berisiko rendah untuk HIV
- 32% merasa bahwa kepatuhan sehari-hari terlalu sulit
Masalah-masalah ini hanya berfungsi untuk menggarisbawahi pentingnya konseling kepatuhan, serta pemantauan status HIV secara teratur, status kehamilan, kepatuhan pengobatan, efek samping, dan perilaku berisiko bagi siapa pun yang ditempatkan pada PrPP.
Kekhawatiran dan Tantangan Lainnya
Selain hambatan kepatuhan, beberapa orang menyatakan keprihatinan tentang dampak perilaku PrPP — khususnya apakah itu akan mengarah pada tingkat seks yang tidak aman dan perilaku berisiko tinggi lainnya yang lebih tinggi . Bukti menunjukkan bahwa ini bukan kasusnya.
Dalam 24-bulan, uji coba secara acak yang dilakukan di San Francisco, Boston, dan Atlanta, risiko perilaku di antara LSL ditunjukkan baik menurun atau tetap tidak berubah setelah inisiasi PrPP. Hasil serupa terlihat dalam analisis kualitatif pada wanita PrPP di Ghana.
Sementara itu, kekhawatiran lain telah dikemukakan tentang munculnya HIV yang resistan terhadap obat karena penggunaan PrPP pada orang yang tidak sadar terinfeksi HIV. Pemodelan matematika awal menunjukkan bahwa, selama periode 10 tahun dalam pengaturan prevalensi tinggi (seperti Afrika sub-Sahara), sekitar 9% dari orang yang baru terinfeksi dapat memperoleh tingkat resistansi obat yang ditularkan karena PrPP. Kasus terbaik / skenario kasus terburuk berkisar dari serendah 2% hingga setinggi 40%.
Sebaliknya, dalam pengaturan dunia maju, satu studi (menghubungkan data dari Inggris Kolaborasi HIV Cohort dengan Inggris Drug Resistance Database) menetapkan bahwa PrPP kemungkinan akan memiliki "dampak yang dapat diabaikan" pada penyebaran HIV yang resistan pada LSL, umumnya dianggap sebagai kelompok berisiko tinggi di banyak negara maju.
Rekomendasi PrPP
CDC telah mengeluarkan panduan interim tentang penggunaan PrPP pada LSL, orang dewasa heteroseksual yang aktif secara seksual, dan IDU. Sebelum memulai PrPP, dokter akan terlebih dahulu menentukan kelayakan seseorang dengan:
- Melakukan tes HIV untuk mengkonfirmasi status HIV-negatif
- Tes untuk infeksi jika orang tersebut memiliki gejala serokonversi akut, atau memiliki kemungkinan pajanan HIV dalam bulan sebelumnya (baik melalui seks tanpa kondom atau jarum bersama).
- Menilai apakah orang tersebut memiliki risiko tinggi, sedang berlangsung, dan tinggi untuk tertular HIV.
- Mengkonfirmasi bahwa orang tersebut memiliki perkiraan pengeluaran kreatinin lebih dari 60 mL per menit.
- Skrining untuk hepatitis B (HBV) dan STD .
Selain itu, dokter akan menilai apakah seorang wanita hamil atau berniat untuk hamil. Meskipun belum ada laporan bahwa bayi yang terpajan Truvada telah dirugikan, keamanan obat belum sepenuhnya dinilai. Yang mengatakan, CDC tidak merekomendasikan PrPP untuk wanita yang sedang menyusui.
Setelah konfirmasi kelayakan, orang itu akan diberikan dosis Truvada satu kali sehari. Konseling pengurangan risiko kemudian akan dilakukan (termasuk panduan seks yang lebih aman bagi IDU untuk mencegah infeksi melalui hubungan seks tanpa kondom).
Secara umum, resepnya tidak lebih dari 90 hari, dapat diperbarui hanya setelah tes HIV menegaskan bahwa orang tersebut tetap seronegatif.
Selain itu, pemeriksaan STD rutin harus dilakukan dua kali setahun, serta tes kehamilan untuk wanita. Kreatinin kreatinin dan kreatinin serum juga harus dipantau, idealnya dengan tindak lanjut pertama dan kemudian dua kali setahun sesudahnya.
> Sumber:
> Grant, R .; Lama, J .; Anderson, P .; et al. "Preexposure Chemoprophylaxis untuk Pencegahan HIV pada Pria yang Berhubungan Seks dengan Pria." Jurnal Kedokteran New England. 30 Desember 2010; 363 (27): 2587-2599.
> Thigpen, M .; Kebaabetswe, P .; Smith, D .; et al. "Penggunaan ARV oral setiap hari untuk pencegahan infeksi HIV pada dewasa muda heteroseksual yang aktif di Botswana: hasil dari studi TDF2." Konferensi International AIDS Society keenam tentang Patogenesis, Pengobatan, dan Pencegahan HIV. Roma, Italia; Juli 2011; abstrak WELBC01.
> Baeten, J .; Donnell, D .; Ndase, P .; et al. "Antiretroviral Prophylaxis untuk Pencegahan HIV pada Pria dan Wanita Heteroseksual." Jurnal Kedokteran New England. 2 Agustus 2012; 367 (5): 399-410.
> Choopanya, K .; Martin, M .; Suntharasamai, P .; et al. "Antiretroviral prophylaxis untuk infeksi HIV pada pengguna narkoba suntikan di Bangkok, Thailand (Studi Tenofovir di Bangkok): uji coba fase 3 yang dilakukan secara acak, double-blind, dan terkontrol plasebo." The Lancet. 15 Juni 2013; 381 (9883): 2083-2090.
> Van Damme, L .; Corneli, A .; Ahmed, K .; et al. "Preexposure Prophylaxis untuk Infeksi HIV di antara Wanita Afrika." Jurnal Kedokteran New England. 2 Agustus 2012; 367 (5): 411-422.
> Microbicides Trial Network. "Pernyataan MTN tentang Keputusan untuk Menghentikan Penggunaan Tablet Tenofovir Oral dalam VOICE, Studi Pencegahan HIV Utama pada Wanita." Siaran pers dikeluarkan pada 28 September 2011.
> Liu, A .; Vittinghoff, E .; Chillag, K .; et al. "Perilaku seksual berisiko di antara laki-laki yang tidak terinfeksi HIV yang berhubungan seks dengan laki-laki (LSL) yang berpartisipasi dalam uji coba pra-paparan profilaksis pra-pajanan (PrPP) di Amerika Serikat." Jurnal Acquired Immune Deficiency Syndrome. Edisi daring; 11 Maret 2013; DOI: 10.1097.
> Tamu, G .; Shattuck, D .; Johnson, L .; et al. "Perubahan dalam perilaku seksual berisiko di antara peserta dalam Uji Pencegahan Pre-vaks PREP." Penyakit menular seksual. Desember 2008, 35 (12): 1002-1008.
> Abbas, U .; Hood, G .; Wetzel, A .; et al. "Faktor-faktor yang Mempengaruhi Munculnya dan Penyebaran Ketahanan Narkoba HIV yang Muncul dari Peluncuran Profilaksis Pra-Pajanan Antiretroviral (PrPP)." PLoS One. 15 April 2011; 9 (4): e18165.
> Dolling, D .; Phillips, A .; Delpech, V .; et al. "Evaluasi sejauh mana kemungkinan resistansi terhadap profilaksis pra-pajanan di Inggris populasi HIV-1-menular yang berhubungan seks dengan laki-laki." Obat HIV. Mei 2012; 13 (5): 309-314.
> Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit AS (CDC). "Panduan interim untuk penyedia layanan kesehatan yang memilih untuk menyediakan profilaksis pra-paparan (PrPP) untuk pencegahan infeksi HIV pada laki-laki dewasa yang berhubungan seks dengan laki-laki dan yang berisiko tinggi untuk mendapatkan HIV secara seksual." Laporan Mingguan Morbiditas dan Mortalitas (MMWR). 28 Januari 2011; 60 (03): 65-68.
> Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit AS (CDC). "Panduan Interim untuk Dokter yang Mempertimbangkan Penggunaan Profilaksis Preexposure untuk Pencegahan Infeksi HIV pada Orang Dewasa Aktif Heteroseksual." Laporan Mingguan Morbiditas dan Mortalitas (MMWR). 10 Agustus 2012; 61 (31): 586-589.
> Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit AS (CDC). "Pembaruan untuk Panduan Interim untuk Preexposure Prophylaxis (PrEP) untuk Pencegahan Infeksi HIV: PrPP untuk Pengguna Narkoba Suntik." Laporan Mingguan Morbiditas dan Mortalitas (MMWR). 14 Juli 2013; 62 (23): 463-465.
> Corneli, A .; Perry, B .; Agot, K .; et al. "Fasilitator Kepatuhan pada Pil Studi di Uji Klinis FEM-PrEP." PLoS | One. 13 April 2015; 10 (4): e0125458.