Berkat ACA, Sebagian Besar Perusahaan Tidak Dapat Menggunakan Masa Eksklusi Tambahan
Sebelum Undang-undang Perawatan Kesehatan yang Terjangkau direformasi di AS, kondisi yang sudah ada sebelumnya sering memainkan peran penting dalam cakupan asuransi kesehatan yang orang dapat peroleh.
Di semua kecuali enam negara bagian , asuransi kesehatan yang dijual di pasar individu dapat mengecualikan kondisi yang sudah ada sebelumnya, datang dengan premi yang lebih tinggi berdasarkan riwayat medis pemohon, atau hanya tidak tersedia dengan biaya apapun jika kondisi yang sudah ada sebelumnya cukup serius.
Di pasar yang disponsori perusahaan, karyawan perorangan yang dinyatakan memenuhi syarat untuk cakupan pemberi kerja tidak dapat ditolak atau dikenakan premi tambahan berdasarkan sejarah medis mereka (meskipun premi kelompok dapat didasarkan pada riwayat medis kelompok secara keseluruhan di banyak negara bagian) , tetapi karyawan yang tidak dapat membuktikan bahwa mereka memiliki cakupan terus menerus dikenakan periode pengecualian kondisi yang sudah ada yang bervariasi panjangnya tergantung pada berapa lama karyawan tersebut sebelumnya tidak diasuransikan.
Sekarang ACA telah dilaksanakan, kebanyakan orang tidak lagi tunduk pada periode pengecualian kondisi yang sudah ada sebelumnya. Meskipun seperti yang dibahas di bawah ini, rencana grandmothered dan grandfathered memiliki aturan yang berbeda.
Bagaimana Pengecualian Kondisi yang Ada Sebelumnya Bekerja Sebelum ACA
Sebelum tahun 2014, ketika ACA secara signifikan merombak industri asuransi kesehatan, beberapa rencana kesehatan akan menerima pendaftar baru tetapi dengan periode pengecualian kondisi yang sudah ada sebelumnya (yaitu, masa tunggu).
Ini lebih umum untuk rencana yang disponsori perusahaan daripada rencana pasar individu, karena rencana pasar individu cenderung mengambil pendekatan yang lebih kejam terhadap kondisi yang sudah ada sebelumnya (mengecualikan mereka tanpa batas, membebankan premi yang lebih tinggi, atau menolak aplikasi sama sekali). Tetapi beberapa rencana pasar individu memang datang dengan pengecualian kondisi yang sudah ada sebelumnya hanya untuk waktu yang terbatas.
Jika Anda memiliki periode pengecualian kondisi yang sudah ada sebelumnya, Anda tidak memiliki cakupan untuk perawatan atau layanan apa pun terkait dengan kondisi yang sudah ada sebelumnya untuk jumlah waktu yang telah ditentukan, meskipun membayar premi bulanan Anda. Ini berarti bahwa setiap masalah kesehatan baru yang tidak terkait yang timbul selama waktu itu dicakup oleh perusahaan asuransi kesehatan, tetapi masalah kesehatan apa pun yang terkait dengan kondisi yang sudah ada tidak tercakup sampai akhir pengecualian kondisi yang sudah ada sebelumnya. periode.
Di bawah HIPAA ( Undang-Undang Portabilitas dan Akuntabilitas Asuransi Kesehatan tahun 1996 ), rencana yang disponsori perusahaan (kelompok) diizinkan untuk memberlakukan periode pengecualian kondisi yang sudah ada sebelumnya jika pendatang baru tidak memiliki setidaknya 12 bulan cakupan yang dapat dikreditkan (yaitu, memiliki belum diasuransikan sebelum mendaftar dalam rencana kelompok) tanpa celah dari 63 hari atau lebih (18 bulan cakupan yang dapat dikreditkan dapat diperlukan jika orang itu mendaftar dalam rencana kelompok terlambat, setelah jendela pendaftaran awal nya telah berlalu).
Rencana itu diizinkan untuk melihat kembali enam bulan sebelumnya dari riwayat medis seseorang, dan mengecualikan kondisi yang sudah ada sebelumnya yang dirawat selama enam bulan itu, dengan periode pengecualian yang berlangsung tidak lebih dari 12 bulan.
Lamanya periode pengecualian kondisi yang sudah ada dikurangi dengan jumlah bulan orang itu memiliki cakupan yang dapat dikreditkan selama 12 bulan sebelumnya. Jadi seorang enrollee yang telah diasuransikan selama empat bulan dapat memiliki periode pengecualian kondisi empat bulan yang sudah ada sebelumnya dengan rencana baru, dengan asumsi dia telah dirawat untuk kondisi yang sudah ada dalam enam bulan terakhir.
Beberapa negara membatasi kondisi yang sudah ada sebelumnya di luar batasan-batasan HIPAA, tetapi mereka pada umumnya adalah sesuatu yang orang harus hadapi jika mereka mengalami kesenjangan dalam cakupan sebelum mendaftar dalam rencana baru sebelum tahun 2014.
Di pasar individu, pembatasan HIPAA umumnya tidak berlaku. Penanggung di banyak negara sering melihat kembali 10 tahun atau lebih dari sejarah medis pelamar, dan dapat mengecualikan kondisi yang sudah ada sebelumnya untuk waktu yang tidak terbatas secara umum.
Kondisi Pra-Existing
Kondisi yang sudah ada sebelumnya adalah masalah kesehatan yang ada sebelum Anda mengajukan polis asuransi kesehatan atau mendaftar dalam rencana kesehatan baru.
Pada dasarnya setiap masalah medis bisa jatuh di bawah payung kondisi yang sudah ada sebelumnya pada masa pra-ACA. Kondisi yang sudah ada sebelumnya dapat berkisar dari sesuatu yang biasa seperti asma hingga yang seserius penyakit jantung, kanker, dan diabetes. Masalah kesehatan kronis yang mempengaruhi sebagian besar penduduk dianggap sebagai kondisi yang sudah ada sebelumnya.
Undang-Undang Perawatan Terjangkau
The Affordable Care Act mengubah cara kondisi yang sudah ada sebelumnya ditangani di Amerika Serikat. Di pasar individu, sejak tahun 2014, perusahaan asuransi kesehatan belum dapat mempertimbangkan sejarah kesehatan Anda ketika memutuskan apakah akan menjual polis asuransi kesehatan kepada Anda atau tidak. Mereka tidak dapat mengecualikan kondisi yang sudah ada sebelumnya dari cakupan, juga tidak dapat menagih Anda lebih karena Anda memiliki kondisi yang sudah ada sebelumnya.
Hal yang sama berlaku untuk pasar yang disponsori perusahaan, dan rencana kesehatan kelompok tidak lagi memiliki periode pengecualian kondisi yang sudah ada sebelumnya, terlepas apakah pendaftar memiliki riwayat peliputan terus menerus dan / atau kondisi yang sudah ada sebelumnya. Segera setelah cakupan enrollee menjadi efektif, ia sepenuhnya dilindungi oleh ketentuan rencana kesehatan, tanpa pengecualian untuk kondisi yang sudah ada sebelumnya.
Namun rencana grandmothered dan grandfathered berbeda. Mereka tidak harus mematuhi aturan ACA tentang mencakup kondisi yang sudah ada sebelumnya, dan dapat terus mengecualikan kondisi yang sudah ada sebelumnya.
Di pasar individu, orang belum dapat mendaftar dalam rencana grandfather sejak Maret 2010, dan dalam rencana grandmothered sejak akhir 2013.
Tetapi di pasar yang disponsori perusahaan, karyawan yang baru memenuhi syarat (dan mereka yang mendaftar selama periode pendaftaran terbuka tahunan majikan mereka) masih dapat mendaftar di rencana yang disponsori oleh perusahaan yang dikuasai nenek moyang dan kakek, yang berarti masih ada beberapa orang yang baru menjadi sasaran ke periode pengecualian kondisi yang sudah ada sebelumnya. Jika Anda memiliki pertanyaan tentang aturan rencana Anda mengenai hal ini, hubungi departemen SDM Anda atau paket asuransi.
Informasi lebih lanjut dari Dr. Mike
ยท Kondisi Pra-Existing - Memahami Pengecualian dan Cakupan yang Dapat Dikreditkan
> Sumber:
> Pusat Layanan Medicare dan Medicaid. Undang-undang Portabilitas dan Akuntabilitas Asuransi Kesehatan (HIPAA) tahun 1996. Tip Bermanfaat .
> Yayasan Keluarga Kaiser. Reformasi Pasar Asuransi Kesehatan: Masalah Dijamin . Juni 2012.