Pikirkan asuransi kesehatan tidak akan membayar untuk operasi elektif? Salah. Asuransi kesehatan akan membayar untuk operasi elektif. Bahkan, sebagian besar prosedur bedah yang dilakukan di Amerika Serikat adalah operasi elektif; sebagian besar dibayar, setidaknya sebagian, oleh asuransi kesehatan. Bahkan Medicare dan Medicaid membayar untuk operasi elektif.
Penangkapannya adalah bahwa sebagian besar rencana kesehatan hanya akan membayar untuk operasi elektif yang diperlukan secara medis , dan pendapat ahli kesehatan Anda tentang apa yang secara medis diperlukan mungkin berbeda dari pendapat ahli bedah Anda.
Mengapa Isu Cakupan Bedah Elektif membingungkan Orang
Orang-orang berpikir bahwa asuransi kesehatan tidak akan membayar operasi elektif karena mereka mengacaukan istilah "elektif" dengan istilah "tidak secara medis diperlukan." Mereka bukan hal yang sama.
Bedah elektif adalah prosedur pembedahan yang dapat Anda pilih, atau pilih ( pilih ) untuk tidak dilakukan. Beberapa operasi elektif secara medis diperlukan; ada yang tidak.
Setiap rencana kesehatan akan memiliki definisi yang berbeda secara medis. Namun, secara umum, prosedur bedah yang diperlukan secara medis:
- Mengobati atau mendiagnosa penyakit, cedera, kelainan bentuk, penyakit, atau gejala signifikan seperti sakit parah.
- Mungkin diperlukan agar tubuh Anda berfungsi sebagaimana seharusnya berfungsi, atau sedekat mungkin dengan itu.
Contoh Bedah Elektif dan Bedah yang Dibutuhkan secara Medis
- Pilihan & Medikal Diperlukan . Anda menderita radang sendi lutut yang parah. Anda telah mencoba perawatan seperti suntikan bersama, obat anti-inflamasi non-steroid, dan bahkan kehilangan berat badan. Anda mengalami kesulitan untuk naik dan turun tangga teras depan Anda. Dokter bedah ortopedi Anda mengatakan Anda memerlukan penggantian lutut . Anda menjadwalkan operasi untuk September mendatang karena cucu-cucu Anda datang berkunjung selama musim panas dan Anda tidak ingin pulih selama kunjungan mereka.
Pembedahan secara medis diperlukan karena Anda membutuhkannya untuk memungkinkan lutut Anda berfungsi semaksimal mungkin dengan cara yang seharusnya berfungsi. Operasi ini bersifat elektif karena Anda dapat menunda hingga September, memilih untuk memilikinya minggu depan atau memilih untuk melupakannya sama sekali dan hanya berkeliaran di sekitar dan kesakitan. Sebagian besar rencana kesehatan akan mencakup operasi ini.
- Non-Pilihan & Medikal Diperlukan. Anda ditembak di leher dalam kecelakaan berburu. Anda kehilangan banyak darah dan Anda kesulitan mempertahankan saluran napas Anda. Anda dibawa dengan helikopter ke pusat trauma di mana Anda dengan cepat dibawa ke ruang operasi.
Operasi darurat ini tidak bersifat elektif. Jika Anda memilih untuk membatalkan operasi, Anda akan mati — dengan cepat. Operasi tidak bisa ditunda. Bahkan, Anda beruntung bahkan berhasil mencapai ruang operasi hidup-hidup. Operasi itu secara medis diperlukan untuk mengontrol pendarahan, melindungi saluran napas Anda, dan memperbaiki kerusakan yang disebabkan oleh luka tembak. Sebagian besar rencana kesehatan akan mencakup operasi ini, meskipun, tergantung pada keadaan kecelakaan, mungkin juga ada beberapa pertanyaan tentang tanggung jawab penembak.
- Pilihan Tapi Tidak Diperlukan Secara Medis . Anda melihat tanda-tanda penuaan dan tidak merasa nyaman dengan penampilan Anda. Anda telah mencoba Botox dan dermal fillers , tetapi Anda merasa Anda bisa terlihat lebih baik. Dokter bedah plastik menunjukkan bahwa pengencangan wajah penuh adalah satu-satunya prosedur yang mungkin menghasilkan efek yang Anda inginkan. Anda jadwalkan untuk bulan depan.
Facelift tidak diperlukan secara medis karena wajah Anda berfungsi dengan baik. Anda dapat menutup dan membuka kelopak mata dengan benar, memasukkan makanan ke mulut Anda, dan menyimpannya di sana. Facelift bersifat elektif karena Anda dapat memilih memilikinya atau memilih untuk tidak memilikinya. Sebagian besar rencana kesehatan akan menolak operasi ini. Anda mungkin harus membayar sendiri.
Sebagian besar rencana kesehatan akan mencakup operasi elektif yang secara medis diperlukan selama Anda mengikuti aturan manajemen medis rencana kesehatan. Jika rencana kesehatan Anda membutuhkan otorisasi sebelumnya , ambillah. Jika rencana kesehatan Anda mengharuskan Anda menggunakan penyedia di-jaringan , lakukanlah. Jika rencana kesehatan Anda tidak setuju bahwa operasi Anda secara medis diperlukan, itu tidak mungkin untuk membayarnya.
Bahkan ketika rencana kesehatan mencakup operasi elektif, itu jarang membayar 100% dari biaya. Prosedur bedah elektif akan tunduk pada pengaturan pembagian biaya rencana kesehatan, jadi Anda mungkin harus membayar deductible atau coinsurance .
Area Kelabu
Kadang-kadang rencana kesehatan dapat mencakup operasi elektif meskipun secara teknis tidak diperlukan secara medis. Sebagai contoh, sebagian besar asuransi kesehatan mencakup rekonstruksi payudara atau operasi implan payudara setelah mastektomi untuk kanker payudara. Banyak rencana kesehatan yang meliputi operasi sterilisasi seperti ligasi tuba dan vasektomi.
Kadang-kadang Anda mungkin berpikir suatu prosedur secara medis diperlukan, tetapi pengulas kebutuhan medis perusahaan asuransi kesehatan Anda tidak sependapat. Dalam kasus ini, Anda berhak mengajukan banding atas keputusan itu.
Sekarang Anda tahu asuransi kesehatan membayar untuk operasi elektif, lihat apa kesalahpahaman lain yang Anda miliki tentang asuransi kesehatan.