Apa hal yang paling menakutkan tentang kanker? Bagi banyak orang, kemungkinan kanker akan kembali setelah operasi. Dengan kanker yang paling umum — usus besar, payudara, otak, melanoma , atau paru-paru, misalnya — rekurensi ini hampir secara universal fatal. Kanker prostat, bagaimanapun, berbeda. Anda mungkin merasa sulit untuk percaya, tetapi pria dengan penyakit kambuh lebih mungkin meninggal karena usia lanjut daripada dari kanker prostat.
Kanker Prostat Berbeda
Mengapa kanker prostat kambuh dengan begitu berbeda? Beberapa alasan. Pertama, tumbuh dan menyebar jauh lebih lambat daripada jenis kanker lainnya. Kedua, obat-obatan yang menonaktifkan testosteron (blokade hormon) secara mengejutkan efektif. Pria mendapat pengampunan rata-rata 10 tahun! Tapi yang membuat kanker prostat paling unik adalah jenis protein tertentu yang diproduksi di kelenjar prostat yang disebut antigen spesifik prostat, atau dikenal sebagai PSA.
PSA Luar Biasa
Meskipun mengukur jumlah PSA dalam darah seseorang untuk skrining kanker telah dipertanyakan secara serius, PSA adalah standar emas untuk mendeteksi penyakit kambuh. Bahkan, jenis kanker lainnya tidak memiliki apa pun yang mendekati keakuratan PSA. PSA mendeteksi kanker mikroskopis . Sayangnya, kanker lainnya hanya dapat dideteksi dengan scan, setelah tumor berulang menjadi cukup besar untuk dilihat dengan mata telanjang.
Untuk tumor yang divisualisasikan pada pemindaian, mereka harus berdiameter setengah inci dan mengandung setidaknya satu miliar sel kanker. Tes darah PSA, di sisi lain, mendeteksi rekurensi dengan sedikitnya 100.000 sel.
Waktu Pengganda PSA Lebih Akurat daripada Skor Gleason
Mendeteksi kekambuhan dengan PSA pada tahap sedini mungkin menciptakan peluang untuk menentukan keseriusan kambuhnya.
Dengan pengulangan pengujian PSA yang berulang - katakan dengan pengambilan darah bulanan - laju peningkatan PSA dapat ditentukan secara akurat. Seberapa cepat PSA menggandakan menunjukkan tingkat kambuh. Informasi ini sangat penting karena kambuh tingkat rendah diperlakukan sangat berbeda daripada kambuh tingkat tinggi.
Kebanyakan orang akrab dengan sistem penilaian Gleason, metodologi paling populer untuk penilaian kanker pada pria yang baru didiagnosis , yaitu, sebelum kambuh. Dengan sistem Gleason, sel-sel kanker dinilai oleh dokter khusus yang disebut ahli patologi. Ahli patologi melihat spesimen biopsi di bawah mikroskop dan memberikan nilai untuk kanker . Sistem Gleason adalah indikator prognostik yang paling kuat untuk menilai kanker prostat yang baru didiagnosis dan memiliki peran yang sangat penting dalam menentukan pengobatan yang optimal untuk pria yang baru didiagnosis. Namun, pada kanker prostat yang kambuh , waktu pengganda PSA dengan mudah menggantikan akurasi skor Gleason. Pengetahuan tentang tingkat pertumbuhan kanker adalah cara yang paling akurat untuk menilai agresivitas kanker, dan, untungnya, PSA menentukan ini dengan ketepatan yang tak tertandingi.
Setelah waktu pengganda PSA mengungkapkan keparahan kambuh, strategi pengobatan dilaksanakan.
Pengobatan bervariasi secara drastis tergantung pada tingkat kekambuhan, sehingga jenis perawatan yang optimal untuk setiap tingkat kambuh dibahas di bawah ini.
Relapse Kelas Rendah
Untuk tujuan deskriptif, tiga tingkat kekambuhan yang berbeda dapat dijelaskan: rendah, menengah, dan tinggi. Mengetahui tingkat kambuh adalah dasar untuk pemilihan perawatan. Beberapa kambuh, misalnya, begitu rendah tingkatnya sehingga tidak diperlukan perawatan sama sekali. Ini terjadi ketika PSA membutuhkan lebih dari satu tahun untuk menggandakan. Ketika waktu penggandaan ini lambat, pendekatan terbaik adalah menahan pengobatan dan terus memantau PSA setiap tiga sampai enam bulan.
Banyak dari pasien ini tetap tidak diobati.
Relapse Kelas Menengah
Ketika pria memiliki PSA dua kali lipat yang agak cepat, katakanlah dalam rentang enam sampai 12 bulan, mereka biasanya akan menjadi kandidat untuk beberapa bentuk terapi. Secara historis, pengobatan telah terdiri dari tembakan buta radiasi ke area tubuh di mana prostat berada sebelum penghapusan. Area yang ditargetkan disebut fossa prostat. Terkadang radiasi yang digunakan dalam mode ini akan bersifat kuratif. Studi menunjukkan bahwa tingkat penyembuhan terbaik jika radiasi dimulai sebelum PSA naik di atas 0,5. Seperti begitu banyak jenis terapi kanker, perawatan lebih awal dimulai lebih baik kerjanya.
Terapi Hormonal
Jika radiasi tidak berhasil, terapi hormon adalah garis pertahanan berikutnya. Pendekatan yang paling umum adalah memilih agen dari daftar panjang agen hormon aktif dengan keefektifan yang kurang lebih sama — Lupron, Trelstar, Eligard, Firmagon, atau Zoladex. Obat suntik ini biasanya diimplementasikan sebagai cadangan jika radiasi gagal untuk mengontrol peningkatan PSA. Sel kanker prostat membutuhkan testosteron untuk bertahan hidup, dan obat-obatan ini bekerja dengan menurunkan testosteron. Merampas sel-sel kanker testosteron menyebabkan mereka mati. Blokade hormonal menginduksi efek antikanker berkelanjutan yang dipertahankan selama rata-rata 10 tahun, dengan asumsi bahwa pengobatan dimulai lebih awal, yaitu, sebelum onset metastasis tulang. Durasi pengendalian penyakit jauh lebih singkat jika kanker prostat dibiarkan berkembang ke tulang sebelum perawatan dimulai.
Terapi Intermiten
Untuk mengurangi efek samping dari memiliki testosteron rendah, liburan perawatan berkala sering direkomendasikan. Pendekatan yang biasa dilakukan adalah mengelola Lupron selama enam hingga delapan bulan dan kemudian mengambil liburan. Biasanya PSA turun menjadi kurang dari 0,1 dalam enam bulan setelah memulai terapi. Setelah obat dihentikan dan efeknya hilang, testosteron perlahan pulih dan PSA mulai meningkat. Siklus kedua Lupron dimulai ketika PSA naik ke ambang yang ditentukan sebelumnya, katakanlah antara tiga dan enam. Studi membuktikan bahwa pendekatan intermiten ini secara efektif mengendalikan kanker seperti halnya jika Lupron diberikan terus menerus.
Jenis Terapi Hormon yang Lebih Ringan
Kadang-kadang lebih ringan, bentuk-bentuk oral terapi hormon seperti Casodex (bicalutamide), dengan atau tanpa Avodart (dutesteride), dapat diganti untuk Lupron untuk mengurangi efek samping. Jenis pendekatan ini mungkin lebih disukai, misalnya, pada pasien yang lebih tua atau lemah. Efek samping yang paling umum yang terkait dengan jenis terapi hormon suntik standar — kelelahan, kelemahan, dan penambahan berat badan — cenderung kurang parah. Namun, ada satu efek samping yang lebih umum terjadi pada Casodex — pertumbuhan payudara. Masalah ini, bagaimanapun, dapat dinetralkan dengan pil pemblok estrogen yang disebut Femara. Atau, dosis moderat radiasi yang diberikan ke daerah payudara sebelum Casodex dimulai biasanya mencegah pembesaran payudara.
Mengobati Relapse Bermutu Tinggi
Laki-laki dengan kanker prostat kambuh yang PSA menggandakan waktunya kurang dari enam bulan menghadapi situasi yang lebih menakutkan. Jika penyakit ini tidak dirawat dengan terapi yang efektif, kanker kemungkinan akan menyebar dengan cepat dan menjadi mengancam jiwa. Di sini, pendekatan terapeutik yang paling bijaksana adalah mengadopsi rencana agresif yang bergantung pada kombinasi perawatan yang diberikan secara bersamaan, alias pendekatan multi-modalitas. Bagian selebihnya dari artikel ini akan membahas pengobatan relaps tingkat tinggi.
Pemindaian Negara-of-the-Art
Langkah pertama adalah menggunakan teknologi pemindaian optimal untuk menentukan di mana di dalam tubuh kanker itu berada. Saat ini, pemindaian kelenjar getah bening terbaik yang ada (kelenjar getah bening biasanya merupakan tempat pertama metastasis) adalah C11 Asetat atau C 11 Choline PET scan. Sayangnya, di Amerika Serikat scan ini hanya tersedia di Phoenix Molecular atau di Mayo Clinic. Baru-baru ini, tipe PET scan baru yang disebut Axumin telah tersedia secara luas. Studi yang membandingkan keakuratan relatif dari Axumin dengan C11 PET sedang dalam proses. Jenis PET scan lain yang baru yang disebut Gallium 68 PSMA kini memasuki uji klinis di berbagai pusat di Amerika Serikat.
Selain kelenjar getah bening, memajukan kanker prostat sering menyebar ke tulang. Pentingnya pemindaian akurat untuk mendeteksi penyakit awal tidak dapat terlalu ditekankan. Baru-baru ini, teknologi pemindaian tulang telah sangat ditingkatkan dengan penggunaan teknologi PET 18 yang baru. Bilamana mungkin, F 18 PET bone scan harus digunakan daripada metodologi Technisium 99 yang lebih tua. PET scan untuk kanker prostat adalah perkembangan baru yang revolusioner, yang memungkinkan dokter untuk menerapkan radiasi kuratif yang potensial dengan cara yang jauh lebih cerdas.
Radiasi Plus Lupron Plus Casodex
Setelah tingkat penyakit telah ditentukan oleh pemindaian yang akurat, dengan asumsi jumlah metastasis relatif terbatas, (katakan tidak lebih dari lima), langkah pertama untuk memulai pengobatan dengan Lupron plus Casodex dengan rencana melanjutkannya setidaknya tahun. Umumnya, beberapa bulan setelah memulai Lupron, radiasi diberikan ke situs metastatik yang diketahui (yang terdeteksi melalui pemindaian) bersama dengan perawatan radiasi "buta" lebih lanjut ke fossa prostat dan ke kelenjar getah bening pelvis "normal". Area tubuh ini dirawat karena merupakan lokasi paling umum untuk penyakit mikroskopis, dan bahkan pemindaian PET modern mungkin gagal mendeteksi kanker di sini.
Penyakit Mikroskopis di Luar Medan Radiasi
Studi dengan jelas menunjukkan bahwa ketika radiasi diarahkan ke tempat-tempat penyakit yang diketahui , sterilisasi kanker di situs-situs tersebut biasanya tercapai. Jadi, kegagalan pengobatan biasanya terkait dengan sejumlah kecil penyakit mikroskopis di bagian lain tubuh yang tidak terdeteksi, meskipun teknologi pemindaian tersedia terbaik. Oleh karena itu, ketika berhadapan dengan jenis kanker prostat yang lebih berbahaya yang memiliki waktu pengganda yang sangat cepat, menggunakan strategi agresif yang menggunakan obat sistemik yang memiliki aktivitas antikanker di seluruh tubuh sangat masuk akal. Seperti yang sudah disebutkan di atas, terapi antikanker paling efektif ketika memulai perawatan pada tahap awal, sementara penyakitnya masih mikroskopis.
Obat Ganda untuk Memberantas Penyakit Mikroskopis
Karena Lupron dan Casodex dapat menjadi pemain integral dalam permainan perawatan, beberapa mungkin bertanya-tanya apakah ada jenis terapi antikanker yang efektif. Ketika pertanyaan dibingkai dengan cara ini, dua obat segera muncul dalam pikiran, Zytiga dan Xtandi. Agen yang kuat ini telah menunjukkan khasiat anti kanker bahkan ketika mengobati pria yang kankernya telah mengembangkan resistensi terhadap Lupron! Menimbang bahwa mereka adalah agen oral yang nyaman dengan profil efek samping yang dapat dikelola, adalah logis untuk mempertimbangkan mengganti Zytiga atau Xtandi untuk Casodex.
Bagaimana Kemoterapi?
Selain menggunakan kombinasi obat, seperti pendekatan yang diuraikan dalam paragraf sebelumnya, laporan juga menunjukkan bahwa penambahan kemoterapi dengan obat yang disebut Taxotere memiliki potensi untuk lebih meningkatkan kelangsungan hidup. Sementara kesimpulan tersebut adalah awal, studi yang mengevaluasi kombinasi Taxotere dengan Xtandi atau Zytiga menunjukkan bahwa pendekatan ini mungkin layak.
Kesimpulan
Pria yang kanker prostatnya kambuh setelah operasi tidak dapat mengadopsi pendekatan pengobatan satu ukuran untuk semua. Ketika waktu pengganda PSA sangat lambat, pria dapat diawasi dengan aman. Ketika waktu pengganda PSA agak lebih cepat, radiasi, Lupron, atau keduanya dapat secara efektif mencegah perkembangan penyakit selama lebih dari satu dekade. Pria dengan kekambuhan agresif yang ditandai oleh waktu pengganda PSA yang sangat cepat harus sangat mempertimbangkan inisiasi cepat berbagai terapi dalam kombinasi.
> Sumber:
> Kishan AU dkk. Hasil klinis untuk pasien dengan skor Gleason 9-10 adenokarsinoma prostat diobati dengan radioterapi atau prostatektomi radikal: Analisis komparatif multi-institusional. Urologi Eropa . 71,5: 766, 2017.
> Nabid A et al. Durasi terapi deprivasi androgen pada kanker prostat berisiko tinggi: Sebuah uji coba secara acak. Jurnal Onkologi Klinis. 31.18 suppl: LBA4510, 2013.
> Sandblom G et al. Positron emission tomography dengan C11-acetate untuk deteksi tumor dan lokalisasi pada pasien dengan relaps antigen spesifik prostat setelah prostatektomi radikal. Urologi . 67,5: 996, 2006.
> Scholz M et al. Evaluasi retrospektif dari gm-csf, siklofosfamid dosis rendah, dan celecoxib pada waktu penggandaan psa (dt) pada pria dengan kanker prostat dan psa kambuh setelah operasi atau radiasi. Jurnal Onkologi Klinis . 28.10 suppl: abstr e15061, 2010.