Pembuat kebijakan menyerukan diakhirinya epidemi pada tahun 2030
Program Bersama PBB untuk HIV / AIDS (UNAIDS) mengumumkan target baru yang berani yang bertujuan untuk mengakhiri epidemi AIDS global pada tahun 2014. Inisiatif ini, yang dikenal sebagai strategi 90-90-90, menguraikan cara-cara untuk mencapai tiga pendahuluan sasaran pada tahun 2020:
- Untuk mengidentifikasi 90 persen orang yang hidup dengan HIV melalui pengujian yang diperluas.
- Untuk menempatkan 90 persen individu yang diidentifikasi secara positif pada terapi antiretroviral .
- Untuk memastikan bahwa 90 persen dari mereka yang menggunakan terapi dapat mencapai viral load tidak terdeteksi yang menunjukkan keberhasilan pengobatan.
Telah diketahui bahwa dengan mencapai tingkat penekanan virus ini, orang dengan HIV jauh lebih kecil kemungkinannya untuk menyebarkan virus ke orang lain. Dengan melakukan hal itu dalam skala global, para pejabat UNAIDS sangat percaya bahwa epidemi dapat secara efektif dihentikan pada awal 2030.
Tetapi apakah itu benar-benar semudah itu?
Bahkan para pendukung strategi yang paling gigih mengakui bahwa target tersebut belum pernah dicapai dalam sejarah kesehatan publik. Namun, dalam napas yang sama, sebagian besar juga akan setuju bahwa tanpa ekspansi agresif dari program HIV nasional yang ada, jendela peluang untuk mencegah krisis global itu bisa hilang.
Itu adalah realitas terakhir yang akhirnya mengarah pada pengesahan strategi 90-90-90 pada Pertemuan Tingkat Tinggi PBB tentang Ending AIDS, yang diadakan di New York City pada Juni 2016.
Di mana kita hari ini
Menurut laporan UNAIDS 2016, sementara ada keuntungan mengesankan yang dibuat pada tahun-tahun menjelang dukungan 2016, kemajuannya sama sekali tidak seragam.
Di sisi positifnya, sekitar 17 juta orang dilaporkan telah menerima pengobatan HIV pada tahun 2015, hampir dua kali lipat jumlah yang diobati pada tahun 2011.
Secara total, hampir 57 persen dari mereka yang hidup dengan HIV mengetahui status mereka, sebuah tren yang menempatkan kita dalam perjalanan kita untuk mencapai target pengujian 90 persen pada tahun 2020.
Di sisi minus, kurang dari setengah dari mereka yang didiagnosis dengan HIV (46 persen) saat ini menerima pengobatan, sementara hanya 38 persen yang mampu mencapai viral load tidak terdeteksi (terutama karena kesenjangan pengobatan dan perawatan yang tidak konsisten). Dengan kekurangan dana dan kurangnya komitmen donor untuk menghambat ekspansi program global, kemampuan untuk memperbaiki angka-angka ini mungkin dapat secara dramatis dilemahkan.
Bahkan di AS, angka nasional jatuh jauh di bawah tolok ukur yang ditetapkan oleh PBB , dengan Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit melaporkan bahwa, dari 1,2 juta orang Amerika yang hidup dengan HIV, 86 persen telah didiagnosis, 36 persen sedang menjalani pengobatan, dan hanya 30 persen yang ditekan secara viral.
(Angka-angka itu ditentang pada tahun 2016 oleh Departemen Kesehatan Kota New York dan Kebersihan Mental, yang menegaskan bahwa dari 819.200 orang Amerika yang hidup dengan HIV, 86 persen telah didiagnosis, 68 persen menerima pengobatan, dan 55 persen mengalami penekanan virus.)
Dari perspektif global, UNAIDS melaporkan menyoroti baik titik terang dan area yang menjadi perhatian dalam mencapai target 90-90-90:
- Secara keseluruhan, Eropa Tengah, Eropa Barat, dan Amerika Utara adalah yang terbaik, dengan 86 persen populasi HIV positif teridentifikasi, 56 persen pada pengobatan, dan 47 persen mencapai viral load tidak terdeteksi.
- Di sub-Sahara Afrika, wilayah yang menyumbang 67 persen dari semua infeksi global, kemajuan telah mengesankan di banyak negara yang paling terpukul, dengan Botswana, Rwanda, Malawi, Swaziland, Kenya, dan Lesotho dalam perjalanan mereka untuk mencapai target jalur cepat.
- Demikian pula, Asia, Thailand, dan Kamboja berada jauh di atas target 2020 mereka, sementara Cina telah melaporkan tingkat penekanan viral load yang mengesankan sebesar 91 persen di antara penduduk yang dirawat.
- Dalam hal pemberian pengobatan, Amerika Latin dan Karibia dilaporkan memiliki cakupan tertinggi secara keseluruhan (55 persen), dengan Brasil melaporkan lebih dari 80 persen populasi HIV telah diidentifikasi dan lebih dari 85 persen mengalami penekanan virus.
- Sebaliknya, di bagian lain Amerika Latin — serta Eropa Timur, Afrika Barat, Afrika Timur, dan Afrika Tengah — tingkat tes HIV yang lebih tinggi belum menghasilkan tingkat pengobatan atau penekanan virus yang lebih tinggi. Akses ke perawatan dan kegagalan rantai suplai terus menghambat kemajuan di kawasan ini.
- Lebih buruk lagi adalah Eropa Timur, Rusia, dan Asia Tengah, di mana penggunaan narkoba suntikan terus mendorong tingkat infeksi . Hambatan untuk perawatan dalam wilayah ini (termasuk homofobia dan kriminalisasi ) telah menyebabkan peningkatan dramatis dalam tingkat infeksi tahunan.
Biaya Menekan Target 90-90-90
Menurut pejabat UNAIDS, untuk mencapai target 90-90-90, pendanaan internasional harus meningkat menjadi sekitar $ 19,3 miliar pada 2017. Setelah puncak yang diproyeksikan ini, biaya tahunan akan turun menjadi sekitar $ 18 miliar pada tahun 2020, sebagian besar karena diproyeksikan pembalikan pada tingkat infeksi.
Jika tujuan program tercapai, manfaatnya bisa sangat besar, sebagaimana dibuktikan oleh studi tahun 2016 dari Harvard University Center for AIDS Research. Menurut penelitian, penerapan strategi di Afrika Selatan - negara dengan beban HIV terbesar di dunia - dapat mencegah sebanyak 73.000 infeksi dan 1,2 juta kematian selama lima tahun, dan 2 juta infeksi dan 2,5 juta kematian selama 10 tahun.
Sementara biaya pelaksanaan dipatok pada $ 15,9 miliar yang mengejutkan di Afrika Selatan saja, efektivitas biaya dari rencana tersebut (dalam hal lebih sedikit rawat inap, kematian, dan anak yatim piatu) dianggap membenarkan biaya tinggi.
Sementara tujuan pendanaan seperti ini mungkin tampak masuk akal, mengingat manfaat jangka panjang untuk sistem kesehatan nasional, kebenaran yang sederhana adalah bahwa kontribusi global terus menurun dari tahun ke tahun. Dari 2014 hingga 2015 saja, sumbangan internasional turun lebih dari satu miliar dolar, dari $ 8,62 miliar menjadi $ 7,53 miliar.
Bahkan AS, yang tetap menjadi penyumbang terbesar untuk inisiatif HIV global, kontribusi di bawah pemerintahan Obama telah datar sejak 2011. Sebagian besar pakar menunjukkan bahwa tren akan terus berlanjut, dengan banyak di Kongres menyerukan "kembali bertujuan" dari dana daripada peningkatan belanja AIDS secara keseluruhan.
Sayangnya, untuk mencapai target 90-90-90, kontribusi AS akan perlu ditingkatkan setidaknya $ 2 miliar dalam siklus pendanaan saat ini.
Seperti saat ini berdiri, AS telah sepakat untuk mencocokkan satu dolar untuk setiap dua yang disumbangkan oleh negara-negara lain, tetapi hanya sampai ke langit-langit keras sebesar $ 4,3 miliar (atau sepertiga dari tujuan 13 miliar Global Fund ). Ini sebenarnya berarti pengurangan di langit-langit dari sebelumnya $ 5 miliar, dengan hanya 7 persen peningkatan marjinal dari kontribusi AS $ 4 miliar sebelumnya.
Sebaliknya, banyak negara dengan kesengsaraan ekonomi yang jauh lebih dalam telah meningkatkan komitmen mereka, dengan Komisi Eropa, Kanada, dan Italia masing-masing menaikkan ikrar mereka sebesar 20 persen, sementara Jerman telah meningkatkannya sebesar 33 persen. Bahkan Kenya, yang PDB per kapitanya adalah 1/50 dari AS, telah berkomitmen $ 5 juta untuk program HIV di luar perbatasan nasionalnya.
Tetapi bahkan di luar masalah dolar dan sen, dampak dari strategi 90-90-90 akan menambah beban pada banyak sistem kesehatan nasional yang tidak memiliki sarana untuk menyerap pendanaan maupun infrastruktur atau mekanisme rantai pasokan untuk secara efektif memberikan perawatan. Obat kehabisan stok sudah biasa terjadi di banyak bagian Afrika, sementara kegagalan untuk mempertahankan pasien dalam perawatan adalah membalikkan setiap keuntungan yang dibuat dengan menempatkan individu pada terapi di tempat pertama.
Tanpa dana tambahan untuk mengatasi hambatan-hambatan struktural ini dan lainnya, pejabat UNAIDS memperingatkan biaya kegagalan bisa tinggi — mengakibatkan sekitar 17,6 juta infeksi baru pada tahun 2020 dan 10,8 juta kematian.
Bisakah Kita Mengobati Jalan Kita dari Epidemi?
Sementara kemajuan luar biasa dalam mengendalikan epidemi HIV global, para peneliti di London School of Hygiene and Tropical Medicine menyarankan bahwa target 90-90-90 memiliki sedikit peluang untuk mengakhiri krisis pada tahun 2030. Strategi, mereka menegaskan, didasarkan pada bukti bahwa perawatan yang diperluas dapat membalikkan tingkat infeksi dengan menurunkan apa yang disebut "viral load masyarakat" - sebuah strategi yang dikenal secara populer sebagai Treatment as Prevention (atau TasP ).
Menurut penelitian, masih ada kesenjangan serius dalam strategi. Dari sudut pandang sejarah, penurunan terbesar infeksi HIV terjadi antara tahun 1997 dan 2005, tahun-tahun yang ditandai oleh tiga peristiwa besar:
- Pengenalan terapi kombinasi yang sangat kuat, yang dikenal saat itu sebagai HAART (atau terapi antiretroviral yang sangat aktif) .
- Munculnya antiretroviral generik, yang membuat obat-obatan terjangkau bagi negara-negara berkembang.
- Pengenalan obat HIV yang lebih efektif, seperti tenofovir , serta terapi kombinasi satu pil yang lebih sederhana.
Namun, sejak saat itu, hanya ada sedikit penurunan dalam tingkat infeksi global. Bahkan, dari 195 negara yang termasuk dalam penelitian ini, 102 mengalami peningkatan tahunan dari 2005 hingga 2015. Di antara mereka, Afrika Selatan melaporkan peningkatan lebih dari 100.000 infeksi baru dari 2014 hingga 2015, menambah 1,8 juta infeksi di Afrika dan 2,6 juta dilaporkan secara global setiap tahun.
Sementara itu, prevalensi HIV (yaitu proporsi penduduk yang hidup penyakit) telah meningkat rata-rata 0,8 persen tahun ke tahun sejak tahun 2000, menjadi sekitar 38,8 juta pada tahun 2015.
Dan sementara angka kematian menurun dari 1,8 juta kematian pada tahun 2005 menjadi 1,2 pada tahun 2015, penyakit terkait HIV telah meningkat secara dramatis di banyak negara. Tuberkulosis (TB) adalah contoh kasus, terhitung hampir 20 persen kematian di antara orang yang hidup dengan HIV (terutama di negara berkembang). Namun terlepas dari fakta bahwa tingkat koinfeksi HIV tinggi pada orang dengan TB, HIV sering diabaikan sebagai penyebab kematian (atau bahkan penyebab kematian) dalam statistik nasional.
Para peneliti lebih lanjut mencatat bahwa meningkatnya tingkat infeksi yang dipasangkan dengan rentang hidup yang lebih lama (hasil dari perluasan cakupan pengobatan) akan mengharuskan pemerintah untuk mengelola populasi orang terinfeksi HIV yang terus meningkat. Dan tanpa sarana untuk mempertahankan penekanan virus dalam populasi itu — dan tidak hanya untuk beberapa tahun, tetapi untuk seumur hidup — itu semua mungkin bahwa tingkat infeksi akan rebound, mungkin secara dramatis.
Sementara ada bukti kuat bahwa TasP dapat membalikkan tingkat HIV pada populasi dengan prevalensi tinggi, para peneliti berpendapat bahwa kita tidak dapat bergantung pada pengobatan sendiri untuk mengakhiri epidemi. Mereka malah menyarankan perubahan dramatis dalam cara program tersebut dibiayai dan dikirim. Ini termasuk peningkatan dalam pendanaan domestik, memungkinkan aliran bebas obat generik HIV yang lebih murah, dan investasi dalam perbaikan sistem penyampaian kesehatan nasional.
Ini juga akan menuntut intervensi pencegahan yang lebih efektif, termasuk investasi dalam strategi pengurangan dampak buruk untuk pengguna napza suntik, penggunaan strategis profilaksis pra-pajanan HIV (PrPP) pada populasi yang sesuai, dan penguatan program kondom pada saat penggunaan di antara muda semakin berkurang.
Tanpa perubahan mendasar ini, para peneliti berpendapat, strategi 90-90-90 kemungkinan akan memiliki lebih banyak dampak pada tingkat mortalitas dan kurang untuk mencapai pembalikan infeksi HIV yang tahan lama.
> Sumber:
> Carter, M. "Mengakhiri AIDS pada 2030 prospek yang jauh: kejadian HIV global, cakupan pengobatan dan angka kematian menunjukkan." NAM AIDSMap . Agustus 2016.
> Kolaborator HIV GBD 2015. “Perkiraan insiden, prevalensi, dan mortalitas global, regional, dan nasional HIV, 1980-2015: Beban Global Studi Penyakit 2015.” The Lancet. Agustus 2016; 3 (8): e361-e387.
> Jamieson, D. dan Kellerman, S. "90 90 90 stategy untuk mengakhiri Pandemi HIV pada tahun 2030: Dapatkah rantai pasokan menanganinya?" Jurnal Masyarakat AIDS Internasional. 2016; 19 (1): 20917.
> Program PBB tentang HIV / AIDS (UNAIDS). "Keuntungan global dibuat menuju target 90-90-90." Jenewa, Swiss; 18 Juli 2016.
> Wallensky, R .; Borre, E .; Bekker, L .; et al. “Efek klinis dan ekonomi yang diantisipasi dari 90-90-90 di Afrika Selatan.” Annals of Internal Medicine. 6 September 2016; 165 (5): 325-333.