Lubang donat, atau celah cakupan, adalah salah satu bagian paling kontroversial dari manfaat obat resep Medicare Bagian D dan menjadi perhatian banyak orang yang telah bergabung dengan rencana obat Komponen D. Kabar baiknya adalah bahwa itu terus menyusut dan pada tahun 2020, Anda akan membayar 25 persen yang sama untuk obat yang Anda bayar setelah Anda memenuhi dikurangkan Anda (jika Anda memilikinya).
Menekan Lubang Donat
Meskipun semua rencana obat yang diresepkan harus menjelaskan kesenjangan cakupan dalam literatur dan periklanan mereka, itu menjadi kejutan bagi banyak pendaftar ketika mereka tiba-tiba dari membuat pembayaran atau membayar 25 persen dari biaya obat untuk membayar persentase yang jauh lebih besar setelah mereka memasuki donat lubang.
Namun, tidak semua orang di Medicare akan memasuki celah jangkauan dan jika Anda memenuhi syarat untuk bantuan ekstra dalam membayar biaya Medicare Bagian D, Anda juga tidak akan jatuh ke dalam lubang donat.
Bagaimana Lubang Donat Bekerja
Ini adalah rencana resep obat D Bagian standar yang disyaratkan oleh Medicare pada tahun 2018:
- Jika Anda bergabung dengan rencana obat resep Medicare, Anda mungkin harus membayar hingga $ 405 pertama dari biaya obat Anda, tergantung pada rencana Anda. Ini dikenal sebagai deductible . Beberapa rencana tidak memiliki deductible.
- Selama fase cakupan awal (setelah deductible dipenuhi, dengan asumsi rencana tersebut sudah dapat dikurangkan), Anda membayar copayment atau coinsurance , dan paket obat Bagian D Anda membayar bagiannya untuk setiap obat yang tercakup sampai jumlah gabungan Anda (termasuk deduksi Anda) mencapai $ 3,750.
- Setelah Anda dan rencana obat D Bagian Anda telah menghabiskan $ 3.750 untuk obat-obatan terlarang, Anda akan berada di lubang donat (karena jumlah yang dibayar paket Anda dihitung juga, Anda tidak akan secara pribadi menghabiskan sebanyak ini dalam obat yang tidak dapat dipakai sendiri biaya pada saat Anda mencapai lubang donat). Sebelum 2011, Anda harus membayar penuh biaya obat resep Anda saat berada di lubang donat. Namun, mulai tahun 2011, diskon mulai berlaku untuk biaya obat-obatan sementara pendaftar berada di lubang donat. Pada tahun 2018, Anda membayar tidak lebih dari 35 persen dari biaya obat resep-nama merek tertutup saat berada di lubang donat, dan 44 persen dari biaya obat-obatan generik yang tercakup.
- Lubang donat terus berlanjut sampai total biaya saku Anda mencapai $ 5.000. Jumlah pengeluaran out-of-pocket tahunan ini termasuk jumlah deductible, copayment, dan coinsurance tahunan Anda, dan itu juga termasuk diskon produsen pada obat-obatan yang Anda dapatkan saat berada dalam kesenjangan cakupan (jadi meskipun Anda membayar 35 persen dari biaya merek -Nama obat saat berada di lubang donat pada 2018, 85 persen dari biaya obat dihitung terhadap biaya luar kantong Anda, membantu Anda keluar dari lubang donat lebih cepat).
- Ketika pengeluaran obat Anda mencapai $ 5.000, kesenjangan cakupan berakhir dan rencana obat Anda membayar sebagian besar biaya obat-obatan terlarang Anda untuk sisa tahun ini. Anda kemudian akan bertanggung jawab untuk copayment kecil ($ 3,35 atau $ 8,35, tergantung apakah obat generik / disukai nama merek atau nama merek non-disukai) atau coinsurance (5 persen dari biaya), mana yang besar. Tingkat ini, ketika Anda hanya membayar sebagian kecil dari biaya obat Anda, dikenal sebagai cakupan bencana .
Biaya yang diuraikan di atas hanya termasuk biaya obat resep. Mereka tidak termasuk premi bulanan yang Anda bayarkan untuk rencana obat resep.
Cakupan Dapat Berbeda Tergantung pada Paket Anda
Penting untuk memahami bahwa rencana obat resep Bagian D Anda mungkin berbeda dari rencana Medicare standar hanya jika rencana menawarkan Anda manfaat yang lebih baik. Misalnya, rencana Anda dapat menghilangkan atau menurunkan jumlah deductible. Dan rencana Anda dapat membayar obat generik atau nama merek yang lebih disukai di celah cakupan.
Reformasi Kesehatan dan Medicare Bagian D
Bagian 3301 dari Undang-Undang Perawatan yang Terjangkau , ditandatangani menjadi undang-undang pada tanggal 23 Maret 2010, membuat perubahan pada Medicare Bagian D untuk mengurangi biaya out-of-pocket Anda ketika Anda mencapai lubang donat, termasuk:
- Pada tahun 2010, jika Anda memiliki biaya di celah cakupan, Anda seharusnya telah menerima potongan $ 250 dari Medicare.
- Mulai tahun 2011, jika Anda mencapai lubang donat, Anda diberi diskon 50 persen dari total biaya obat-obatan bermerek saat berada di celah tersebut.
- Medicare mulai melakukan penghitungan dalam diskon tambahan atas biaya obat-obatan merek dan obat generik, mulai dari tahun 2012 dan seterusnya. Pada 2018, Anda membayar 35 persen dari biaya obat-obatan bermerek sementara di lubang donat, dan 44 persen dari biaya obat-obatan generik.
Pada tahun 2020, daripada membayar 100 persen dari biaya obat resep Anda, tanggung jawab Anda akan menjadi 25 persen, apakah nama merek atau generik.
Medicare Bagian D Contoh
Untuk lebih memahami berapa banyak obat resep yang mungkin membebani Anda di Medicare D, berikut beberapa contohnya:
Charley Smith
Charley Smith mengambil tiga obat untuk mengobati tekanan darah tinggi dan kolesterol tinggi. Obat-obatan ini akan menghabiskan biaya sekitar $ 1.200 pada tahun 2018. Charley beralih ke rencana obat resep Medicare yang memiliki premi rendah dan menawarkan manfaat obat Medicare standar, termasuk pengurangan dan tidak ada cakupan obat di lubang donat.
Ini adalah apa yang akan diresepkan oleh obat yang diresepkan dalam rencana yang telah dia pilih:
- Charley akan membayar deductible sebesar $ 405 .
- Dia kemudian akan membayar 25 persen (coinsurance) dari sisa biaya $ 795 dari obat-obatannya ($ 1.200 - $ 405 = $ 795). Biaya tambahan out-of-sakunya selama periode cakupan awal ini akan menjadi $ 199 . ($ 795 x 25 persen = $ 199).
- Karena Charley tidak mencapai batas cakupan awal $ 3.750, dia tidak akan masuk ke lubang donat.
Total biaya resep obat yang diresepkan tahunan Charley dengan Medicare Bagian D akan menjadi $ 405 (dapat dikurangi) + $ 199 (25 persen dari cakupan obatnya) = $ 604 (ditambah premi bulanannya untuk Medicare Bagian D rencana) .
Mary Jones
Mary Jones mengambil tiga obat untuk mengobati diabetes tipe 2, tekanan darah tinggi, dan kolesterol tinggi — semua obat bermerek. Obat-obatan ini akan dikenakan biaya sekitar $ 4.500 pada tahun 2018. Mary bergabung dengan rencana obat resep Medicare yang menawarkan manfaat obat Medicare standar , termasuk pengurangan dan tidak ada cakupan untuk obat generik di lubang donat.
Inilah yang akan diresepkan oleh obat yang diresepkan dalam rencana yang telah dia pilih:
- Mary akan membayar pengurangan $ 405 .
- Dia kemudian akan membayar 25 persen dari biaya obatnya untuk obat senilai $ 3,345 berikutnya (yaitu $ 3,750 yang dikurangi dengan pengurangan $ 405) sampai dia mencapai batas cakupan. Biaya tambahan out-of-sakunya selama periode cakupan awal ini akan menjadi sekitar $ 836 (karena $ 3,345 kali 25 persen = $ 836,25).
- Karena Mary mencapai $ 3.750 dalam belanja narkoba ($ 405 + $ 3,345 = $ 3,750), dia akan memasuki lubang donat. Sebelum 2011, Mary akan bertanggung jawab atas 100 persen biayanya pada saat ini. Namun, karena semua obat Mary adalah nama merek, dia hanya perlu membayar sekitar 35% dari biaya obat saat berada di lubang donat. Dia perlu mengumpulkan $ 1.250 dalam biaya obat sebelum dia keluar dari lubang donat, tetapi kedua biayanya sendiri (35 persen dari biaya obat-obatan) dan diskon 50 persen yang disediakan produsen obat akan mencapai $ 1.250. Jadi sementara itu akan memakan sekitar $ 1.470 total biaya obat ($ 1.250 dibagi 85 persen), Mary hanya harus membayar sekitar $ 515 dari sakunya sendiri di dalam lubang donat (35 persen dari $ 1.470 itu).
Perkiraan total biaya resep obat tahunan Mary untuk tahun ini dengan rencana Medicare Part D-nya akan menjadi $ 405 (dikurangkan) + $ 836 (25 persen sahamnya dari cakupan obatnya sebelum lubang donat) + $ 515 (apa yang harus dia bayar) bayar saat berada di lubang donat) = $ 1.756 (ditambah premi bulanannya untuk rencana Medicare Bagian D).
> Sumber:
> Medicare.gov. Biaya dalam Cakupan Pertanggungan.
> Medicare.gov. Lebih Banyak Tabungan Obat Datang Melalui 2020.
> Medicare.gov. Hemat Biaya Obat.
> Medicare.gov. Pengurangan Tahunan untuk Rencana Narkoba.
> U. S. Dewan Perwakilan Rakyat. Perlindungan Pasien dan Undang-Undang Perawatan Terjangkau, Bagian 3301 . Diundangkan 23 Maret 2010.