Ketika Asuransi Kesehatan Menolak untuk Meliput Kunjungan ER
Jika Anda baru saja memotong jari Anda dalam gergaji meja, cukup jelas bahwa ruang gawat darurat harus menjadi pemberhentian Anda berikutnya. Tetapi tidak semua keadaan darurat cukup jelas.
Ruang gawat darurat adalah tempat paling mahal untuk menerima perawatan medis, jadi untuk situasi non-darurat, perusahaan asuransi ingin anggotanya menggunakan tempat lain yang lebih murah, termasuk pusat perawatan mendesak atau kantor penyedia perawatan primer.
Ketika pasien menggunakan fasilitas non-ER, itu lebih murah untuk perusahaan asuransi, dan itu berarti biaya perawatan kesehatan keseluruhan yang lebih rendah — dan premi asuransi yang lebih rendah — untuk semua orang. Tetapi dalam kasus situasi yang mengancam jiwa atau anggota tubuh, ruang gawat darurat kemungkinan akan menjadi satu-satunya tempat yang dilengkapi dengan baik untuk menangani situasi tertentu.
Dan teka-teki adalah bahwa kebanyakan orang tidak terlatih dalam pengobatan darurat, jadi jika ragu tentang tingkat keparahan situasi medis, kesalahan di sisi hati-hati (yaitu, pergi ke ruang gawat darurat) umumnya tampak seperti solusi yang paling bijaksana.
Anthem Menciptakan Kontroversi Dengan Aturan ER Baru
Untuk sebagian besar, perusahaan asuransi membayar untuk perjalanan ke ruang gawat darurat. Namun Anthem telah menimbulkan kontroversi dengan peraturan baru di Georgia, Indiana, Missouri, dan Kentucky (efektif 1 Juli 2017), yang menggeser biaya kunjungan ER ke pasien jika peninjauan klaim mengklaim bahwa situasinya tidak darurat setelah semua.
Seorang pasien diprofilkan oleh Vox pergi ke ruang gawat darurat di Kentucky dengan nyeri perut dan demam yang melemahkan. Ibunya, mantan perawat, telah menyarankan dia untuk pergi ke ruang gawat darurat, karena gejala-gejalanya berhubungan dengan radang usus buntu , yang dianggap sebagai darurat medis. Tetapi ternyata dia memiliki kista indung telur, sesuatu yang hanya menunjuk setelah perawatan medis telah disediakan di UGD.
Anthem kemudian mengiriminya tagihan lebih dari $ 12.000, mengatakan bahwa klaimnya telah ditolak karena dia telah menggunakan ruang gawat darurat untuk perawatan non-darurat. Pasien mengajukan banding, mencatat bahwa dia tidak tahu bahwa rasa sakitnya tidak darurat sampai dokter ER mendiagnosisnya. Akhirnya, setelah banding kedua (dan setelah pasien mendiskusikan ceritanya dengan Vox), Anthem membayar tagihannya.
ER Bills Sering Menyebabkan Sakit Kepala
Aturan baru Anthem kemungkinan mempengaruhi banyak pasien lain di empat negara bagian tersebut. Tetapi kejutan tagihan medis yang dipicu oleh perjalanan ke UGD bukanlah hal baru.
Beberapa negara bagian memiliki aturan yang sama untuk pendaftar Medicaid, dengan jumlah yang lebih tinggi untuk penggunaan ruang gawat darurat non-darurat (meskipun sesuai dengan aturan Medicaid, unit pembayaran masih nominal jika dibandingkan dengan biaya perawatan yang disediakan di UGD).
Dan orang-orang yang secara tidak sengaja menemukan diri mereka di UGD yang berada di luar jaringan rencana asuransi mereka dapat berakhir dengan tagihan medis yang besar, meskipun fakta bahwa ACA memerlukan rencana kesehatan non-kakek untuk menutupi perawatan darurat di luar jaringan seolah-olah di- jaringan.
Klaim-klaim tersebut telah lama diteliti, dengan perusahaan asuransi memeriksa ulang untuk memastikan bahwa perawatan itu benar-benar darurat sebelum membayar tagihan ER di luar jaringan.
Dan bahkan jika perusahaan asuransi membayar klaim seolah-olah berada dalam jaringan, ER keluar-jaringan tidak berkewajiban untuk menerima pembayaran asuransi sebagai pembayaran penuh, karena ER tidak memiliki kontrak dengan perusahaan asuransi, dan dapat menyeimbangkan menagih pasien untuk bagian dari tagihan yang tersisa setelah asuransi membayar. Jika itu adalah fasilitas di-jaringan, ER harus menghapus sebagian dari tagihan, di bawah ketentuan kontrak dengan perusahaan asuransi. Tetapi tidak ada persyaratan untuk fasilitas di luar jaringan.
Sifat perawatan darurat menyulitkan pasien untuk melompati lingkaran asuransi yang seharusnya cukup mudah.
Dalam situasi non-darurat, orang secara rutin memanggil perusahaan asuransi mereka untuk menanyakan tentang otorisasi sebelumnya atau periksa dengan dokter perawatan primer atau hotline perawat untuk melihat perawatan apa yang direkomendasikan. Tetapi dalam keadaan darurat — atau apa yang tampaknya darurat, dari sudut pandang pasien — hal-hal itu mungkin diabaikan.
Dan untuk sebagian besar, begitulah seharusnya. Jika pasangan Anda mengalami stroke, Anda tidak perlu khawatir untuk menghubungi perusahaan asuransi Anda — Anda seharusnya menelepon 911 atau sampai ke UGD secepat mungkin.
Tetapi ketika konsumen mendengar cerita tentang perusahaan asuransi yang menyangkal tagihan ER karena perusahaan asuransi kemudian menganggap situasi itu tidak darurat, itu bisa dikhawatirkan. Pasien dalam artikel Vox mencatat bahwa setelah pengalaman yang dia miliki dengan RUU ER dan penolakan klaim Anthem, di masa depan dia akan "pergi ke perawatan primer, dan mereka harus memaksa [dia] ke ambulans untuk pergi. ke ruang gawat darurat. "
Pahami Kebijakan Anda — Sebelum Ini Darurat
Semakin banyak yang Anda ketahui tentang bagaimana rencana asuransi kesehatan Anda bekerja, semakin siap Anda akan menghadapi situasi ketika Anda akhirnya perlu menggunakan cakupan Anda. Jadi, langkah pertama adalah dengan hati-hati membaca dan memahami kebijakan Anda. Orang cenderung menempelkannya di laci dan melupakannya sampai mereka perlu menggunakannya, tetapi tidak ada waktu untuk itu dalam situasi darurat. Jadi, pada saat Anda tidak menghadapi kebutuhan yang mendesak untuk perawatan kesehatan, duduklah dengan kebijakan Anda dan pastikan Anda memahami:
- Biaya yang dapat dikurangkan dan out-of-saku pada rencana Anda, dan setiap copay yang berlaku untuk kunjungan ER (perhatikan bahwa beberapa kebijakan akan membebaskan copay jika Anda akhirnya dirawat di rumah sakit melalui UGD, dan biaya sebaliknya akan berlaku untuk deductible Anda — ini adalah hal-hal yang ingin Anda pahami sebelumnya, jadi hubungi perusahaan asuransi Anda dan ajukan pertanyaan jika Anda tidak yakin bagaimana rencana Anda bekerja).
- Apakah rencana Anda mencakup perawatan di luar jaringan , dan jika ya, apakah ada batas atas biaya Anda untuk perawatan di luar jaringan. Selain itu, jika ada lebih dari satu ER di daerah Anda, Anda akan ingin menentukan yang mana yang ada dalam jaringan rencana Anda dan mana yang tidak, karena itu bukan jenis yang Anda ingin khawatirkan dalam situasi darurat.
- Apakah rencana Anda memiliki aturan yang akan mengakibatkan penolakan klaim untuk penggunaan ER yang tidak darurat. Jika ya, biasakan diri dengan definisi asuransi Anda tentang keadaan darurat versus non-darurat. Jika pedomannya tidak kelihatan jelas, hubungi perusahaan asuransi Anda untuk mendiskusikan hal ini dengan mereka, sehingga Anda dapat memahami apa yang diharapkan dari Anda dalam hal jenis fasilitas yang harus Anda gunakan dalam berbagai situasi (Anthem menjabarkan pedoman dalam surat yang mereka kirim kepada anggota pada tahun 2017, ketika aturan baru mereka di Georgia, Indiana, Missouri, dan Kentucky mulai berlaku).
- Apa persyaratan perusahaan asuransi Anda dalam hal otorisasi sebelumnya untuk prosedur medis berikutnya yang berasal dari kunjungan ER.
Apa yang Harus Anda Lakukan Jika Anda Mendapat RUU ER Tak Terduga?
Jika Anda mendapatkan tagihan yang lebih besar dari perkiraan setelah kunjungan ke ER, hubungi firma asuransi Anda dan pastikan Anda memahami segalanya tentang tagihan. Apakah ini tagihan saldo dari ER di luar jaringan? Atau apakah itu penolakan klaim karena perusahaan asuransi Anda menganggap situasi Anda tidak darurat? Yang pertama cenderung lebih umum, tetapi juga, sayangnya, situasi di mana pasien memiliki lebih sedikit jalan.
Jika Anda telah menerima tagihan saldo dari ER di luar jaringan (yaitu, perusahaan asuransi Anda telah membayar sebagian dari klaim, tetapi ER sedang menagih Anda untuk sisanya, dan tidak menghapuskan biaya apa pun karena mereka tidak memiliki kontrak dengan firma asuransi Anda), ada beberapa hal yang ingin Anda lakukan:
- Tanyakan kepada departemen asuransi negara bagian Anda untuk melihat apakah ada undang-undang atau peraturan perlindungan konsumen di negara Anda yang menangani penagihan saldo dalam situasi darurat. Tidak ada peraturan federal yang mencegah penagihan saldo dari penyedia di luar jaringan, tetapi beberapa negara telah mengatasi masalah ini .
- Jika tidak ada yang dapat dilakukan negara Anda, segera hubungi ER di luar jaringan dan lihat apakah mereka akan bernegosiasi dengan Anda. Mereka mungkin bersedia menerima jumlah yang lebih kecil sebagai pembayaran penuh.
Jika Anda telah menerima pemberitahuan bahwa klaim Anda telah ditolak karena perusahaan asuransi Anda telah memutuskan bahwa situasi Anda tidak darurat (dan Anda yakin bahwa situasinya, memang, situasi darurat atau setidaknya satu situasi di mana orang yang bijaksana akan mempertimbangkannya keadaan darurat), Anda memiliki lebih banyak kelonggaran dalam hal proses banding:
- Jika rencana Anda tidak dikecualikan, ACA menjamin Anda hak atas proses banding internal, dan jika perusahaan asuransi masih menyangkal klaim Anda, Anda juga memiliki akses ke peninjauan eksternal oleh pihak ketiga yang independen (inilah ringkasan tentang bagaimana pengajuan banding proses bekerja).
- Anda dapat memulai dengan memulai proses banding internal dengan perusahaan asuransi Anda, dan juga dengan menjangkau departemen asuransi negara bagian Anda untuk melihat apakah mereka memiliki panduan untuk Anda.
- Lacak apa yang terjadi selama proses banding, termasuk nama orang yang Anda ajak bicara dan komunikasi apa pun yang Anda terima dari firma asuransi Anda. Anda juga akan ingin menjaga rumah sakit dalam lingkaran, karena mereka mungkin perlu mengirimkan informasi tambahan kepada perusahaan asuransi untuk menunjukkan bahwa situasi Anda memerlukan perjalanan ke UGD.
- Jika banding internal dan eksternal tidak berhasil, Anda akan ingin mengatasi situasi dengan rumah sakit. Mereka mungkin bersedia untuk mengurangi tagihan mereka atau mengatur rencana pembayaran yang dapat dikelola.
The Controversy Around Kejutan ER Bills
Berita tentang panduan ER baru Anthem di Georgia, Indiana, Missouri, dan Kentucky disambut dengan protes dari pasien dan pendukung konsumen. American College of Emergency Physicians mendorong kembali dengan video yang dibuat untuk menyoroti kelemahan dalam sistem yang pada dasarnya tugas pasien dengan memahami apa yang sedang dan tidak darurat, ketika beberapa situasi tidak dapat dinilai tanpa menjalankan tes.
Anthem mengatakan bahwa pendekatan mereka didasarkan pada bahasa yang sudah ada dalam kontrak mereka, dan bahwa standar "orang awam yang bijak" selalu digunakan tetapi sekarang sedang ditegakkan (yaitu, jika "orang awam yang bijaksana" akan menganggapnya darurat, maka ini darurat). Namun yang jelas, ini adalah langkah kontroversial. Pasien, penyedia layanan medis, dan pendukung konsumen khawatir bahwa praktik ini dapat menyebar ke lebih banyak perusahaan asuransi, meninggalkan pasien dengan ketidaktegasan (pada waktu yang sangat tidak tepat) tentang apakah harus mencari perawatan di UGD, yang mengakibatkan hasil kesehatan yang lebih buruk. Tetapi Anthem, dan mungkin perusahaan asuransi lain untuk mengikuti, fokus pada pengurusan biaya perawatan kesehatan — sebuah tugas yang hampir semua orang setujui diperlukan, tetapi sedikit yang setuju tentang bagaimana cara mencapainya.
Dan meskipun penolakan klaim untuk penggunaan non-darurat ER yang dipastikan secara retroaktif menimbulkan kebingungan dan kekhawatiran, masalah tagihan medis yang mengejutkan setelah kunjungan ER telah menjadi masalah berkelanjutan yang jauh sebelum kebijakan baru Anthem. Masing-masing negara telah berupaya mengatasi masalah ini dalam beberapa kasus, tetapi tetap menjadi masalah di banyak wilayah di negara ini.
Meskipun solusi tampak jelas ketika dilihat dari perspektif seorang pasien atau penasihat konsumen, itu menantang untuk mendapatkan semua pemangku kepentingan di kapal. Untuk saat ini, konsumen perlu memahami sebanyak mungkin tentang bagaimana cakupan mereka bekerja dan apa hak banding mereka jika mereka menemukan diri mereka dengan tagihan tak terduga setelah kunjungan ke UGD.
> Sumber:
> American College of Emergency Physicians. Dokter Darurat Paparkan Kebijakan Perawatan Darurat Bencana Anthem Dengan Video Baru. 17 Januari 2018.
> Pusat Layanan Medicare dan Medicaid. Klaim Internal dan Permohonan Banding dan Tinjauan Proses Eksternal. 12 April 2017.
> Asosiasi Nasional Asosiasi Asuransi, Peta: Negara dan Yurisdiksi.
> Pollitz, Karen. Yayasan Keluarga Kaiser. Kejutan Bills Medis. 17 Maret 2016.